Соскальзывание в психоз после родов

При одной из амстердамских больниц общего профиля существует поликлиника для женщин с психическими заболеваниями - уже беременных или желающих иметь детей. Ежегодно поликлиника сопровождает 160 женщин.

Педиатр Hanneke Wennink и психиатр Adriaan Honig работают в ПАП-поликлинике (ПАП означает ''психиатрия'', ''акушерство'', ''педиатрия''). Это поликлиника для женщин с психическими заболеваниями – уже беременных или желающих иметь детей. Доктора из поликлиники смотрят и комментируют фильм ''Счастливая домохозяйка'', в котором у главной героини после беременности начинается психоз.

После нескольких часов схваток героиня фильма Лия получает указание тужиться. Рядом стоит гинеколог с ножницами, вакуумным экстрактором и щипцами наготове. Он берется за ножницы. ''Нет, пожалуйста, не надо меня резать,'' – просит Лия. Она умоляюще смотрит на находящегося рядом мужа. ''Но Вы же не хотите, чтобы у Вас были разрывы,'' – отвечает гинеколог. Дальше слышно клацание ножниц…

Педиатр HannekeWennink: ''На мой взгляд, это несколько карикатурная картина родов. На самом деле все происходит не так. Неприятные вмешательства могут понадобиться, но это делается со значительно бóльшей эмпатией, объяснениями действий, и без излишней спешки.

Психиатр AdriaanHonig: ''Важно, чтобы у женщины было чувство, что она контролирует свои собственные роды. У Лии нет никакой возможности контроля. Это с ней просто происходит, и никто не спрашивает ее разрешения. Поэтому вы видим у нее диссоциацию – она дистанцируется от происходящего, и делает это ради собственного спасения.

Wennink: ''В фильме не хватает одной очень существенной вещи: никто из находящихся в родовой не пытается поднести новорожденного к матери. Мать не может преодолеть это расстояние самостоятельно, и никто ей в этом не помогает. Конечно, новорожденный после появления на свет первым делом должен научиться дышать, но сразу после этого ребенка следует положить на живот матери. Это – главное, потому что она должна знать: вот он, ради которого она все это выдержала. Мы же видим младенца на руках у отца, а мать, тем временем, дистанцируется от ребенка''.

- Могла бы Лия быть Вашей пациенткой?

Honig: ''Да. В фильме очень правдиво показано, как она сползает в психоз. На прошлой неделе у нас была пациентка с послеродовым психозом, и она рассказывала, как во время родов увидела в человеке, стоящем напротив, очень неприятный образ. У людей в психозе реальность искажена. У Лии после родов возникает ощущение, что она тонет. Впоследствии оказалось, что это связано с ее отцом, который совершил самоубийство.

- Послеродовой психоз может быть у каждого?

Honig: ''Психоз после родов может быть у любой женщины, но вероятность этого очень мала – всего 1 случай на 2.000 женщин. Депрессия случается намного чаще: в 2 случаях из 10. Если же в семье есть история биполярного расстройства или шизофрении, то вероятность психоза в связи с беременностью составляет 50-80%. По сравнению с общей популяцией, это гигантская вероятность''.

- Вернувшись домой, Лия не смыкает ночью глаз. Она видит на улице под дождем своего покойного отца, ей кажется, что телеведущий с экрана обращается именно к ней. Вечером она прячет младенца в картонную коробку – из тех, что используются для переезда. Затем ложится в постель радом с мужем и говорит: ''Ну, теперь все будет хорошо - мы остались вдвоем, как и раньше''.

Honig: ''Уже после родов Лия думает, что ее ребенок мертв. И она радуется, потому что тогда они могут жить прежней жизнью. Но ребенок жив, и дома ее переполняет мысль о том, что если ребенок исчезнет, то все будет хорошо.

У Лии маниакальный психоз, и это показано очень хорошо и правдиво. Она не спит, она переходит границы допустимого, она расторможена. Она неадекватно ведет себя с врачом. Она все время требует от мужа секса – и в подходящие, и в неподходящие моменты, пока он резко не останавливает ее ''Отстань!''. Совершенно непредсказуемо, что женщина в психозе сделает со своим ребенком. У Лии в руке мы видим подушечку – такое впечатление, что она хочет ей придушить младенца. Но в конечном итоге, она делает нечто символичное – кладет ребенка в коробку для переезда''.

Wennink: ''Она как бы говорит: этот ребенок должен переселиться, он должен отсюда уехать''.

Honig: ''В больнице после родов мы задаем всем женщинам один и тот же вопрос: ''Вы рады, что у Вас теперь ребенок? Это Ваш ребенок?''. Иногда молодой доктор-ассистент удивленно на тебя смотрит: что, мол, за глупый вопрос, но нам очень важно это знать''.

Wennink: ''Здесь присутствует табу. Ты обязан радоваться рождению ребенка, а если ты не радуешься, то об этом практически нельзя признаться. Женщины стыдятся подобных эмоций''.

- Когда за Лией приезжает работник кризисной психиатрической службы, она сама залезает в коробку для переезда. Психически она совсем плохая. Машина скорой помощи доставляет ее в психиатрическую клинику. Ей делают укол, а потом она просыпается на матрасе в голом и угрюмом помещении изолятора.

Honig: ''Такое случается и в реальности. Если присутствует опасность для ребенка или самой матери, и мать не готова к добровольной госпитализации, то приезжает кризисная служба. Затем мать принудительно госпитализируют в закрытое отделение с наблюдением. Психотические пациенты с нарушениями поведения помещаются в отдельное помещение – ''изолятор''.

Wennink: ''Как-то этот изолятор неприятно выглядит. Как из далекого прошлого''.

Honig: ''До недавнего времени они выглядели именно так. При маниакальном психозе человек реагирует на все раздражители в его окружении, даже на мигающую лампочку. Поэтому пациенту на пользу бедная раздражителями среда, а так же такие лекарства, как антипсихотики и литий''.

Wennink: ''Во время госпитализации никто не позаботится о том, чтобы обеспечить ежедневный контакт матери с ее ребенком…''

Honig: ''Это возможно только когда она выйдет из мании. Но Вы правы, действительно должен быть разработан план развития взаимной эмоциональной связи между матерью и ребенком''.

Wennink: ''Мать должна научиться простым и необходимым вещам, например, узнать, что делает ребенок, когда он голоден, и как ей следует на это реагировать''.

Honig: ''Если ребенок начинает плакать, то депрессивная мать думает: ''Я плохая мать''.

Wennink: ''Но у нее совершенно нет возможности научиться, что и как следует делать. Этому должны учиться все молодые матери''.

Honig: ''Вообще-то, если с головой проблем нет, то все происходит естественным путем. Но если тебе трудно оценивать реальность, и ты почти не понимаешь собственных чувств, то как тут понять чувства другого?''

- Может ли постнатальная депрессия возникнуть у мужчин?

Honig: ''Нет. Вот в Дании, например, замерено и зафиксировано все, начиная с колыбели и заканчивая похоронами. Они, в частности, посмотрели, сколько мужчин и женщин были госпитализированы или проходили поликлиническое лечение по поводу психических расстройств за год до родов или в течение года после родов. У женщин было значительно больше обращений за помощью в послеродовой период. А у мужчин количество обращений было точно таким же, что и до родов. Послеродовой депрессии у мужчин не существует''.

- Лию выписали домой. Ее мать и ее муж осуществляют уход за ребенком. Они бояться оставлять Лию один на один с ребенком. Лию продолжают беспокоить воспоминания о покойном отце, она ищет его фотографии, и это вызывает отрицательную реакцию мужа: ''Ты не можешь хотя бы раз вести себя нормально?''. Лия кричит: ''Моя мать отрицает все, что причиняет боль, а теперь ты начинаешь делать то же самое. Я пытаюсь разрешить некую проблему''.

Wennink: ''Мать Лии полностью забрала у нее уход за младенцем. На мой взгляд, это ужасно. Я все время думала: уйди! К тому же мать тоже показана несколько карикатурно''.

Honig: ''А на мой взгляд, эта ситуация – очень узнаваемая для настолько травматизированной семьи. Мать никогда в жизни не говорила со своей дочерью об эмоциях. Сестра Лии, когда Лия спрашивает ее об отце, отвечает буквально следующее: ''Я занята делом, не создавай проблем: умер - и умер''. И если появляется ребенок, и с ним множество эмоций, то все ведут себя крайне механически. То же делает и мать Лии: отойди в сторону – я все сделаю сама''.

Wennink: ''Такая позиция матери вызывает у Лии чувство, что она в этой ситуации лишняя, а это – самое худшее, что можно вызвать у молодой матери''.

Honig: ''Это показано очень хорошо в фильме – полное непонимание со стороны окружения. Никто не может себе представить, что человек может сразу так измениться.

Психоз невозможно прочувствовать со стороны. Это типично для данного расстройства: психозы – это как бы изъятия и дыры в здоровой жизни. Именно поэтому их так трудно понять.

- Каковы последствия постнатальной депрессии или психоза матери для ее ребенка?

Wennink: ''Если мать из-за депрессии не в состоянии установить эмоциональную привязанность к ребенку, то повышается вероятность появления расстройства привязанности. По данным научных исследований, у детей с этим расстройством в младшем школьном возрасте в 2-5 раз выше вероятность проблем с обучением и поведением''.

Honig: ''Так как психические расстройства наследственно обусловлены, у этих детей в более старшем возрасте, скажем, в 10, 12, 14 лет, уже могут появиться депрессивные симптомы. Отсутствие эмоциональной привязанности делает этих детей уязвимыми в отношении различных нарушений. И если у них еще и гены не в порядке, то вероятность экспрессии этих генов будет выше, чем в ситуации, когда у ребенка все в порядке с привязанностью''.

- А что, если Лия захочет второго ребенка?

Honig: ''Это возможно. Мы бы хотели, чтобы она посетила нас до беременности. Тогда мы можем объяснить ей все риски следующей беременности. Для Лии вероятность повторения тех же проблем во вторых родах составляет 50%. Это означает недобровольную госпитализацию в закрытое психиатрическое отделение, и отсутствие теплой эмоциональной привязанности ко второму ребенку.

Я бы посоветовал ей попринимать литий, потому что тогда значительно уменьшается вероятность психоза. Ей такая рекомендация может показаться странной – зачем принимать лекарства в момент, когда она здорова?''.

Wennink: ''Я объясню, каковы для ее ребенка последствия приема лития. У него будет слегка повышен шанс врожденного, но серьезного, порока сердца. Этот шанс составляет от 1 на 20.000 до 1 на 5.000. При сроке беременности 20 недель ей понадобится пройти специализированную процедуру эхо, позволяющую получить представление о сердечке плода, чтобы исключить эту патологию.

После рождения ребенка, у него несколько дней будут отмечаться симптомы отмены, но это быстро пройдет. На терапии литием Лия не может кормить грудью. Женщинам, принимающим антидепрессанты, мы тоже рекомендуем продолжать принимать лекарства''.

Honig: ''И все это на фоне однозначных советов соседок прекратить пить лекарства, потому что все лекарства – яд.

Существует огромное невежество относительно психических проблем и беременности. Все еще существует представление, что беременность защищает от психических расстройств. Это полная ерунда. Беременность и послеродовой период – это очень тяжелое время, прежде всего для женщин с перепадами настроения, предрасположенностью к психозам и женщин с пограничным личностным расстройством. Последняя группа особенно тяжело проходит послеродовой период. У них в целом плохо с эмоциональной привязанностью к людям, и не следует ее ожидать в отношении новорожденного''.

ПАП-поликлиника

Так называемая ПАП-поликлиника существует при амстердамской Больнице Св. Луки с 2005 года. ПАП означает ''психиатрия'', ''акушерство'', ''педиатрия'', и эта поликлиника предназначена для женщин с психическими заболеваниями – уже беременных или желающих иметь детей.

Психиатр Honig, педиатр Wennink и гинеколог Heres ведут в ней совместный прием беременных женщин с жалобами психического характера, чтобы помочь им в период беременности и родов. ''Мы находимся здесь для оказания помощи женщинам со всевозможными психиатрическими диагнозами, например, депрессией, тревожным расстройством, маниакально-депрессивным расстройством, шизофренией, зависимостью от психоактивных веществ и пограничным личностным расстройством,'' – говорит психиатр Honig. ''Большинство наших клиентов – женщины уже беременные. У некоторых женщин это не первая беременность, и их жалобы психического характера появились ранее именно в этот период. Они хотят знать, как избежать их в следующий раз''.

В год поликлиника работает примерно с 160 беременными женщинами и женщинами, желающими иметь детей. Среди клиентов поликлиники лишь у незначительного процента женщин действительно очень тяжелые психиатрические жалобы в сочетании, например, с проблемами зависимости. В таких тяжелых случаях врачи поликлиники заранее информируют службу детского надзора об установлении наблюдения еще до рождения ребенка, чтобы сразу после его появления на свет была обеспечена необходимая помощь.

По материалам:

Mooi de psychose in glijden. – De Volkskrant, 23.04.10, p. 56-57.