Дискуссия о диагностике

В середине апреля 2010 в Маастрихте состоится 38-й Весенний конгресс Нидерландской ассоциации психиатров. Тема конгресса: классификация и диагностика.

Объявление темы классификации в качестве основной вполне понятно, потому что в ближайшие годы в классификации психиатрических расстройств произойдут большие изменения.

Уже на протяжении многих лет в психиатрии используются две классификационные системы – DSM и МКБ (классификация ВОЗ). По мере использования этих классификаций накопились многочисленные вопросы и проблемы. ''Одна из проблем заключается в том, что эти классификации предполагают наличие четких точек отсечения, которые разделяют больного и здорового, или вариант нормы от того, что называется расстройством,'' – говорит психиатр Robert Schoevers, председатель Комиссии по научной деятельности, который занимался подготовкой Конгресса. ''Хотя в действительности линию разделения провести не так просто. Называть ли что-то болезнью или нет – это проблема, которой занята вся медицина. И это, разумеется, касается психиатрии, потому что все больше научных исследований указывает на то, что многие психиатрические расстройства скорее проявляются как континуум от легкой – к постепенно утяжеляющейся симптоматике, чем как четкая линия разделения между расстройством и его отсутствием''.

К тому же, в психиатрии практически не существует патогномонических симптомов, или симптомов, характерных для какого-то одного определенного расстройства, продолжает Schoevers. ''Практически все симптомы, обнаруживаемые при биполярном расстройстве, можно встретить и при шизофрении. Чтобы преодолеть эту проблему, нам приходится работать в большей степени с кластерными диагнозами, и при этом оценивается определенная комбинация симптомов плюс, например, течение, характерное для специфического расстройства. Так, по сути, мы работаем еще со времен Эмиля Крепелина. В современной классификационной системе, чтобы назвать определенное расстройство, надо набрать минимальное количество необходимых симптомов.

Например, такие симптомы как галлюцинации, кататония, дезорганизация и потеря инициативы, все подпадают под концепцию шизофрении, но мы не знаем точно о глубинных взаимоотношениям между ними, как не знаем, влияет ли это на выделение разных форм болезни. В настоящее время используются многомерные (дименсиональные) модели, чтобы свести эти и другие характеристики вместе, и при этом, возможно, исчезнут сегодняшние подкатегории шизофрении''.

DSM-V

Обсуждение темы диагностики на очередном весеннем конгрессе очевидно связано с ожидаемым в 2012 году введением DSM-V. В настоящее время 13 рабочих групп (более 160 специалистов) и координационный совет под председательством американского психиатра David Kupfer напряженно работают над новой классификационной системой. ''Проблема DSM-V заключается в том, как создать систему, которая бы учитывала все многообразие последних клинических и научных находок, а также данные эпидемиологии, генетики и нейронаук. Мы, например, знаем о значительной коморбидности тревоги и депрессии. Оставить ли их как два отдельных расстройства или объединить их в одну комбинацию под общим новым названием? В этом заключается задача рабочих групп и координационного совета – свести все фрагменты в единое целое и оценить, как это наилучшим образом соответствует друг другу''.

Проф. Kupfer (Питтсбургский университет, США) отмечает, что по сравнению с нынешней DSM-IV, с которой психиатры и иные специалисты работают уже на протяжении около пятнадцати лет, существуют значительные различия в организации и содержании работы по подготовке DSM-V. '' DSM-IV была полностью детищем американских психиатров. DSM-V будет результатом совместной работы психиатров всего мира, и это говорит само за себя. Было бы неправильно высокомерно заявлять, что лишь американские психиатры обладают необходимым уровнем знаний. Мы на это и не претендуем. Именно поэтому мы с благодарностью используем опыт и знания психиатров из других стран мира''.

В деятельности рабочих групп участвуют и шесть нидерландских психиатров: Вим ван ден Бринк (Wim van den Brink), рабочая группа ''зависимости''; Вейбранд Хук (Wijbrand Hoek), группа ''нарушения пищевого поведения''; Рул Верхол (Roel Verheul), группа ''личностные расстройства''; Джим ван Ос (Jim van Os), группа ''психозы''; Сюзан Бёглер (Suzanne Bögler), группа ''тревожные расстройства''; и Пегги Коен (Peggy Cohen), группа ''расстройства гендерной идентичности''.

''Уровень психиатрических исследований в Нидерландах оценивается профессиональным сообществом как высокий. Возьмите, например, исследования психозов и шизофрении. Было бы странно не привлечь голландских специалистов к работе'', - говорит Kupfer.

Есть и другие отличия, по сравнению с подготовкой DSM-IV. Так, в рабочих группах также участвуют другие специалисты, например, психологи и психотерапевты. То есть подготовка новой классификации перестала быть вотчиной одних психиатров. ''Мы используем опыт и знания других специалистов, в частности, о специфических целевых группах, о генетике, эпидемиологии и разнообразии форм терапии. В этом смысле DSM-V – это продукт мультидисциплинарного обмена мнениями и экспертизы''.

И самое главное, отмечает Kupfer, DSM-V в первую очередь о человеке, а уже потом – о симптомах или патологии. ''Наша главная цель – улучшить помощь пациентам. Поэтому новая классификация должна оптимально поддерживать психиатра в его повседневной работе. В будущем мы будем проводить регулярные тестовые испытания – чтобы выяснить, в какой мере DSM-V соответствует пожеланиям и потребностям клинического психиатра. Никакая классификационная система не может быть внедрена гладко, без шероховатостей. Но наша конечная цель – обеспечение оптимального лечения пациента''.

Вопросы для дискуссии

Во время Конгресса запланирована дискуссия с участием членов рабочих групп по подготовке DSM-V. Для начала дискутанты уже подготовили ряд утверждений:

• Вейбранд Хук:

Категория ''расстройств пищевого поведения'' должна быть в значительной мере изменена, потому что наиболее распространенные, согласно критериям DSM-IV, расстройства пищевого поведения попадают в рубрику ''неуточненных'' расстройств пищевого поведения.

Информация: в поликлиниках, работающих с расстройствами пищевого поведения, 60% пациентов получает диагноз ''неуточненного расстройства пищевого поведения'', а популяционные исследования указывают на присутствие расстройства пищевого поведения у более чем 75% молодых женщин. Это подводит нас к более общей проблеме для DSM-V: насколько далеко мы заходим в количестве специфицируемых категорий, и где находится точка отсечения для расстройства? Для расстройств пищевого поведения дискуссионными являются следующие вопросы: сейчас binge-eating disorder (поглощение за раз больших количеств еды) находится в ''неуточненных'' расстройствах пищевого поведения, хотя имеется достаточно свидетельств того, что это отдельное расстройство пищевого поведения. Мало доказательств в пользу критерия частоты – два раза в неделю – приступов обжорства и компенсационного поведения для нервной булимии. Предиктивная валидность критерия аменореи для нервной анорексии низка, и этот критерий клинически неприменим к мужчинам, женщинам в менопаузе, девочкам, у которых менструации еще не начались, и к женщинам, принимающим противозачаточные пилюли.

Ожирение (избыточная полнота) не должна включаться в DSM-V.

Информация: Основной вопрос: что есть психиатрический диагноз? Избыточная полнота ассоциируются с различными психиатрическими расстройствами (напр. расстройствами настроения), и людей с избыточной полнотой часто обследуют в поликлиниках для пациентов с расстройствами пищевого поведения. Рабочая группа по расстройствам пищевого поведения получила задание изучить вопрос о том, следует ли ввести избыточную полноту в рубрику расстройств пищевого поведения. Интересно, что рабочая группа по зависимостям заявила на первой совместной встрече ''Избыточный вес – это наша сфера деятельности''. При обсуждении этого вопроса в Европейском совете по расстройствам пищевого поведения примерно половина присутствующих сочли, что при определенных, четко описанных условиях, избыточный вес должен занять место в категории расстройств пищевого поведения.

• Вим ван ден Бринк

Злоупотребление психоактивными веществами будет совершенно обоснованно убрано из DSM-V.

Информация: это правда, что данная диагностическая категория исчезнет, потому что различия между нормальностью и абнормальностью чрезвычайно малы, стабильность этого диагноза очень низка, и данное расстройство во многих случаях приводит к очень незначительным ограничениям в функционировании. Помимо этого, злоупотребление алкоголем – это единственное в DSM-IV расстройство, при котором прочие расстройства встречаются не чаще, чем в общей популяции. Это последнее указывает на то, что злоупотребление алкоголем не имеет общей глубинной патологической основы с иными расстройствами - крайне исключительная для психиатрии ситуация.

Патологическая склонность к азартным играм абсолютно правильно перемещается из группы расстройств контроля за импульсивными действиями в ту группу расстройств, к которой относятся расстройства, связанные с употреблением психоактивных препаратов; таким образом патологическая склонность к азартным играм станет игровой зависимостью.

Информация: это представляется правильным, потому что феноменологически это соответствует синдрому зависимости, плюс есть общие генетические и средовые факторы, присутствуют сравнимые нейрокогнитивные и нейровизулизационные отклонения, а также потому что медикаментозные интервенции, специфические для лечения лиц с зависимостями, также производят положительный эффект при лечении лиц с проблемами склонности к азартным играм.

Ожирение (избыточная полнота) должно быть включено в DSM-V как психическое расстройство, потому что головной мозг так же вовлечен в процессы голода и насыщения, как и в процессы вознаграждения и наказания, и к тому же имеются указания на то, что это состояние можно улучшить прежде всего с помощью поведенческой терапии и психофармакологических интервенций.

Информация: важный вопрос при этом - в какую основную категорию отнести избыточную полноту: к расстройствам пищевого поведения или к зависимостям.

• Джим ван Ос

Замена ''шизофрении'' в DSM-V и МКБ-11 на ''синдром аберрантного выделения важности'' (‘saliencesyndrome’): доказательное наступление психиатрии 21 века?

По материалам:

Diagnostiek in discussie. - de Psychiater, 2010, No. 1, p. 10-11.

Key note speaker: David Kupfer. Op weg naar DSM-V. - de Psychiater, 2010, No. 1, p. 17.

Diagnostiek in discussie; het grote DSM-V-debat. – de Psychiater, 2010, No. 1, p. 27.