Загадки психотерапии

Почему помогает психотерапия? ''Это абсолютно неизвестно,'' – говорит профессор клинической психологии Pim Cuijpers.

Год 2010: ирония психоанализа в Нидерландах. С одной стороны, классический психоанализ – старейшая форма психотерапии – изъят из базового пакета обязательного страхования здоровья. Он предполагает 4-5 раз в неделю на протяжении в среднем пяти лет ведение на кушетке доверительных бесед с психотерапевтом о всевозможных мыслях и чувствах, которые могут быть связаны с чувством вины и стыда. Коллегия страхователей сочла, что на сегодняшний день нет убедительных доказательных данных о действенности этой терапии, и, соответственно, затраты на нее не будут возмещаться.

С другой стороны, появляется все больше доказательств о действенности краткосрочной психотерапии, основанной на тех же идеях психоанализа. Это психодинамическая психотерапия, которая чаще всего предполагает еженедельные беседы с психотерапевтом, максимум несколько десятков сеансов. Во время сеансов терапевт и пациент без какого-то заранее составленного плана совместно исследуют проблемы пациента во взаимоотношениях с другими, его эмоциональную жизнь, и сравнивают их с событиями из детства пациента и с взаимоотношениями между терапевтом и пациентом.

Совершенно иная картина при когнитивной поведенческой терапии. На сеансах этой терапии терапевты обычно обучают своих пациентов в соответствии с имеющимся протоколом и с использованием домашних заданий наблюдать свои мысли и поведение, портящие им жизнь, и изменять их. Явно другой подход. Но и первый, и второй метод дают примерно одинаковый эффект. ''Одинаково умеренный эффект,'' – уточняет проф. Pim Cuijpers (Свободный университет Амстердама), потому что в целом эффективность психотерапии не очень высока.

Pim Cuijpers занимается исследованием действенности различных видов психотерапии, в частности, при депрессии. В начале 2010 в журнале British Journal of Psychiatry опубликовано его исследование, из которого следует, что эффект психотерапии при депрессии переоценивается. Так же, как и с применением антидепрессантов, здесь речь идет о тенденциозности в отборе публикаций для печати, т.н. publication bias, то есть, у Вас больше шансов опубликовать работу, из которой следует, что данная терапия работает, чем опубликовать результаты исследования, показывающие, что данная терапия не помогает.

''Другая проблема, - говорит Pim Cuijpers, - это недостаточно высокое качество многих научных исследований эффективности терапии. Во многих из них не выдерживается методология. Например, не соблюдается принцип случайности для тех, кто будет получать определенную терапию, а кто будет в контрольной группе стоять на листе ожидания или же будет получать иную терапию. Или же не выдерживаются требования ''слепоты'' исследования, то есть, у исследователя в принципе есть возможность направить пациента, от которого он ожидает реакцию на терапию, в группу терапии, а другого участника – определить в контрольную группу.

''Существует очень мало исследований, которые удовлетворяют всем требованиям качества, и если смотреть только эти ''хорошие'' исследования, то Вы увидите намного меньший эффект терапии. Депрессии, тревожные расстройства и другие психические недомогания являются причиной огромной нетрудоспособности на уровне населения. При этом существующие варианты лечения – психотерапия плюс лекарства – убирают проблемы примерно в одной трети случаев. Вот представьте себе антибиотик, который в случае ангины помогает лишь в одном случае из трех''.

- Известно ли, какая форма психотерапии помогает лучше других?

Pim Cuijpers: ''Если смотреть на разные варианты психотерапии, то они мало или совсем не отличаются друг от друга в отношении эффекта. Сейчас, при проведении мета-анализа мы обнаружили, что психодинамические варианты психотерапии чуть менее эффективны, чем когнитивная поведенческая терапия; в предшествующем исследовании эффект этих двух форм терапии был практически одинаков. Обнаруженные различия очень малы, и возникает вопрос, значимы ли они для пациента. На мой взгляд, вопрос ''какая психотерапия лучше всех?'' не столь интересен. Мне хочется знать, как психотерапия действует – чтобы мы могли улучшить лечебную помощь пациентам''.

''В конечном счете, как мне кажется, все сводится к тому, что присутствует во всех вариантах психотерапии – к так называемым ''неспецифическим факторам''. А их довольно много: взаимоотношения между пациентом и терапевтом, стимулирование пациента к использованию того, чему их научили, в повседневной жизни, предложение какого-то объяснения или формата мышления для происхождения проблем пациента''.

- Вы хотите сказать, что механизм действия различных вариантов психотерапии неизвестен?

Pim Cuijpers: ''Совершенно верно. Он абсолютно неизвестен''.

- Но какие-то гипотезы на этот счет есть?

Pim Cuijpers: ''Гипотезы есть, но основная проблема в том, что эти гипотезы нельзя как следует исследовать. Так, например, для когнитивной терапии существует предположение о том, что улучшение при депрессии вызывает изменение когниций, в роли которых выступают дисфункциональные мрачные мысли. Чтобы продемонстрировать это, надо для начала показать, что изменения в когнициях предшествуют изменениям в депрессии. То есть, во время такой терапии Вы должны постоянно отслеживать у пациента как полную картину когниций, так и картину депрессии – уже одно это само по себе большое и сложное исследование. Но даже тогда Вы не продемонстрируете причинную связь между изменениями в когнициях и изменениями в депрессии. Потому что в основе и того, и другого может лежать третий фактор. То есть, этот механизм доказать очень трудно.

''Есть также исследования, в ходе которых систематически исключались определенные элементы терапии, например, сравнивалась психотерапия с домашними заданиями и без домашних заданий. Различий не выявлено. То есть, мы доходим до неспецифических факторов, но это опять-таки мало что объясняет. Вместе с тем, можно сказать, что отношения между пациентом и терапевтом очень важны для обеспечения эффективности терапии, но это все равно не объясняет, как эти взаимоотношения приводят к улучшению у пациентов и, допустим, избавлению их от депрессии. Это ничего не говорит о том, что происходит на самом деле''.

- Но регулярные встречи с терапевтом все-таки нужны, чтобы обсудить проблемы пациента?

Pim Cuijpers: ''В определенном смысле, да. Сейчас мы активно занимаемся исследованиями психотерапии по Интернету – речь идет о когнитивной поведенческой терапии, потому что ее сравнительно просто перевести в сопровождаемую самопомощь. По данным научных исследований мы знаем: если нет сопровождения, то есть, нет терапевта, то эффект терапии очень мал. Но как только появляется какой-то контакт с тренером или терапевтом, то эффект терапии достигает уровня сеансов ''лицом к лицу'' (физического присутствия). Это означает, что контакт по е-мейлу делает то же, что и еженедельное посещение психотерапевта. Конечно, здесь следует избегать чрезмерных обобщений, потому что на Интернет-терапию идет специфическая группа людей – это те, кто не хочет идти к врачу. Но, тем не менее, эти результаты заставляют задуматься. Если роль терапевтических взаимоотношений между пациентом и терапевтом столь велика, то можно охватить ими сразу несколько человек и ограничиться еженедельным 10-минутным контактом по е-мейлу''.

- То есть, единственное, что мы знаем точно – это необходимость сопровождения для пациента.

Pim Cuijpers: ''Да, но это сопровождение, судя по всему, может быть минимальным. Вы смотрите, выполнил ли пациент домашнее задание – и все. Мы только что выполнили исследование совместно со шведскими коллегами, когда мы не обеспечивали никакого сопровождения, а просто известили клиентов, что после лечения по Интернету, где-то через 6 недель, у Вас будет подробная беседа о том, что Вы сделали и чего достигли. Показатель эффекта оказался таким же, как если бы мы обеспечивали сопровождение на протяжении всего этого времени. То есть, возможно, достаточно просто сказать: вот материал курса, через 6 недель мы проверим. Уж куда меньше…''

- А где временная граница? Восемь недель? Три месяца?

Pim Cuijpers: ''Ну, это еще предстоит исследовать. Мы сейчас смотрим, в какой мере активизация поведения, т.н. бихевиоральная активизация, которая является простейшей формой поведенческой терапии депрессий, может использоваться в применении к мобильному телефону. Сейчас пациенты все больше учатся всяким интересным вещам. Если у Вас подавленное настроение, Вам не доставляет удовольствие общение с окружающими, но если Вы адаптируете свое поведение, то Вам станет лучше.

''Пациенты с помощью своего мобильного телефона должны составить список того, что им нравится делать, и составить программу на неделю, в которой должно быть достаточно этих приятных для них занятий. Далее их мобильный телефон выступает в роли тренера и помощника. Каждый день они вносят в него данные о своем настроении, по нему получают напоминания о своих планах или если они забыли внести информацию о своем настроении. Через неделю уже видно, придерживается ли пациент заданной схемы, и действительно ли его настроение улучшилось. Все пациенты получают обратную связь: как у них идут дела, что надо бы попробовать сделать. Сейчас мы пытаемся все это встроить в дерево принятия решений, и тогда кажется, что Ваш мобильник делает что-то специально для Вас, хотя на самом деле он просто следует программе. И мы думаем, что в конечном итоге получим результат, близкий к результату при Интернет-интервенциях''.

- Психоаналитик бы сказал, что это борьба с симптомом.

Pim Cuijpers: ''И для огромного количества людей этого вполне достаточно. Я еще не встречал доказательств того, что пациенты готовы работать над своей личностью после того как симптомы депрессии у них пропали''.

- Что на самом деле происходит при минимальном виртуальном контакте между пациентом и терапевтом?

Pim Cuijpers: ''Сейчас мы пытаемся это исследовать вместе с коллегой David Mohr из Чикаго. Mohr считает, что все дело здесь в т.н. accountability, то есть Вы договариваетесь с кем-то о том, что она/она с Вас могут спросить за выполнение определенных вещей. Если такого человека нет, то мотивация исчезает, и люди теряют свою цель. Такова наша гипотеза''.

- Если отвлечься от формы, есть ли также общие элементы в содержании различных терапевтических направлений? В когнитивной поведенческой терапии, например, применяются упражнения, используемые JamesPennebaker, когда люди без предварительного обдумывания описывают свои проблемы на бумаге. Это очень напоминает идею свободных ассоциаций из психоанализа.

Pim Cuijpers: ''Но при терапии письмом у пациентов с посттравматическим стрессом исходят из того, что описание переживаний – это форма экспозиции, то есть воздействия фактора, вызывающего страх у пациента. Вы пишете о чем-то произошедшем с Вами, и происходит повторное переживание этих событий, и через это Вы постепенно избавляетесь от тревоги и страхов, связанных с этим событием. В этом заключается смысл поведенческой терапии''.

- Психоаналитики пытаются подвергнуть пациентов воздействию чувств и мыслей, которых те хотели бы избежать. Так не может ли ''экспозиция'' быть потенциальным механизмом действия психоанализа?

Pim Cuijpers: ''Да, такое возможно. Я в значительной мере согласен с тем, что в различных формах психотерапии много общего. И, естественно, все они происходят из традиции, заложенной психоанализом. Вопросы возникают, когда некоторые психоаналитики заявляют, что именно их техника и их терапия – самые лучшие.

''Конечно, это делают не только психоаналитики, но и сторонники разных новых модных течений, появившихся в последнее время – это психотерапия на основе медитации (mindfulness-based), с акцентом на эмоциях (emotion-focused), с акцентом на решении (solution-focused), терапия, ориентированная на принятие (acceptance and commitment-therapy) и т.д. Они тоже заявляют, что они якобы лучше того, что было раньше. Мы по этому поводу написали с коллегами статью в журнале Gedragstherapie (нидерл. ''Поведенческая терапия''): если Вы хотите доказать, что Ваша новая терапия помогает при депрессии лучше, чем другие психотерапии, то Вы должны провести исследование на материале минимум 800-1000 человек – это мы знаем на основании предыдущих исследований. А такого крупного исследования в клинической психологии еще не было.

''Я бы предложил закончить разговоры о том, какая терапия лучше, и сосредоточиться на решении больших проблем. Есть люди, которые не реагируют на психотерапию вообще, есть люди, которые через два года дают рецидив, есть люди, у которых два года спустя отчасти сохраняются признаки депрессии или иные жалобы''.

- Психоаналитики говорят, что именно такие пациенты нуждаются в продолжительном психоанализе.

Pim Cuijpers: ''Говорят. И то же говорят сторонники терапии на основе медитации или терапии, ориентированной на принятие проблемы, или любой иной терапии. Но на самом-то деле мы пока совершенно не понимаем механизм действия психотерапии. А потому как можно заявлять, что продолжительная психотерапия что-то даст? Я бы хотел увидеть эмпирические доказательства. А их нет.''

По материалам:

De divan of het mailtje. – NRC Handelsblad, 06.06.10, Sect. Wetenschap, p. 4-5.