Страсти вокруг депрессии В 2008 году профессор Гронигенского
университета TrudyDehue опубликовала книгу под
названием ''Эпидемия депрессии''. Книга в 2009 получила специальный приз
Нидерландской организации научных исследований. Вместе с тем, весь год
на радио, телевидении и в печати не стихают дискуссии в связи с темой,
поднятой книгой.
Один из оппонентов автора - Willem van der Does –
профессор клинической психологии Медицинского центра Лейденского
университета. Он выступил в печати и предъявил автору книги ''пять ее
заблуждений''.
Dehue не осталась в долгу, и так же публично
ответила на критику van der Does.
С доводами дискутантов можно ознакомиться ниже.
Стороны-участницы:
- Willem van der Does – профессор клинической
психологии Медицинского центра Лейденского университета.
- Trudy Dehue – профессор теории и истории науки,
факультет психологии Гронингенского университета
Начинает van der Does, далее следует ответ Dehue: Заблуждение 1: Эпидемия депрессии есть ''Нет никаких указаний на эпидемию депрессий.
Распространенность депрессии в течение года остается довольно стабильной
величиной и составляет около 5%, а количество суицидов после 1983
постоянно снижается. В последнее десятилетие резко возросло количество
назначений антидепрессантов. Ежегодно в Нидерландах рецепт на
антидепрессанты, преимущественно от домашнего врача, получает около
800.000 человек. Антидепрессанты назначаются не только при депрессии, но
и при тревожных расстройствах, а также при болях.
Часть назначений необоснованны или в недостаточной
мере сопровождаются домашним врачом, почти 1/3 пациентов сами не
начинают принимать эти лекарства, другие не забирают лекарства из
аптеки, часть прекращает прием в течение первых двух недель – до того,
как лекарство начинает действовать''.
Trudy Dehue:
''Van der Does взял название книги и объявил его
''заблуждением 1''. На самом-то деле название книги указывает не на рост
количества депрессий в рамках существующей дефиниции, как считает van
der Does. Речь идет о том, что самые разные страдания человека начинают
рассматриваться с точки зрения депрессии. Это следует из роста
потребления антидепрессантов, а также огромного разнообразия прочих
способов борьбы с депрессией. Совершенно очевидно, что далеко не во всех
этих случаях речь идет о полной потере интереса к жизни, иногда со
склонностью к самоубийству.
''Стандартное объяснение психиатрической науки –
это, мол, не количество депрессий увеличивается, а в благополучных
странах улучшается диагностика и повышается доступность лечения.
Согласно этой точке зрения, депрессия – это болезнь головного мозга,
известная на протяжении веков, и просто сейчас люди научились с ней
лучше бороться. Такой ответ очень нужен психиатрической науке и системе
помощи, потому что всегда можно ожидать критики – в том смысле, что они
сами убеждают человека в том, что ему нужна специализированная помощь.
''Согласно таким британским авторам как Theorode
Dalrymple (психиатр) и Frank Furedi (социолог) разрастание системы
психического здоровья приводит к тому, что человеку говорят, что он
болен и слаб, и, соответственно, зависит от этой службы. В моей книге
приводятся доказательства неправоты обеих сторон, и предлагается другое
объяснение. Но van der Does защищает те позиции, которые всегда
считались прочным фундаментом и которые я раскритиковала с точки зрения
методологии и научной теории. Главное послание моей книги – в том, что
со временем слово ''депрессия'' обрело дополнительные значения. Я также
показываю, как все больше форм человеческого страдания начинает
рассматриваться в рамках депрессии, что предполагает помощь врача и
психолога. Это не столько вина врачей, сколько результат изменений в
обществе. Там, где раньше проблемы смягчались с помощью церкви,
социальной работы, экономических мер и борьбы с дискриминацией, теперь в
первую очередь занимаются индивидуумом, который чувствует себя
несчастным или даже только рискует почувствовать себя
несчастным''.
Заблуждение 2: Депрессии, имеющие причину –
это не депрессии ''Dehue неоднократно выражает свое удивление по
поводу того, что антидепрессанты назначают людям, которые совершенно
очевидно переживают тяжелое поражение в жизни или сильный стресс. Вопрос
разделения депрессий, имеющих отчетливую причину, и депрессий без явной
причины уже ушел в прошлое. Это не имеет никакого отношения к введению в
1980 дескриптивной диагностики, как считает Dehue, а скорее связано с
тем, что такое разделение не имело никакого смысла. Первоначально
считалось, что первую форму депрессии следует лечить антидепрессантами, а
вторую – с помощью психотерапии. Оба предположения оказались неверными:
в среднем, оба типа депрессии одинаково хорошо реагируют на оба вида
терапии, и профиль симптоматики при этом не показывает различий''.
Trudy Dehue:
''Я вовсе не утверждаю, что депрессия ''с
причиной'' – это не депрессия, потому что трагедия в результате
воздействия обстоятельств тоже определяется как депрессия, и я исследую
последствия этого. Этот аспект хорошо иллюстрирует реклама
антидепрессанта Cymbalta. На ней изображена печальная пожилая женщина,
сидящая одиноко в комнате, и здесь же прилагается текст ''Я просто
страдаю от одиночества''. То есть, согласно этой картинке, даже
одиночество является первичной мишенью у конкретного человека. Данная
реклама была выполнена для американского рынка, но ведь и обитателям
нидерландских домов ухода в массовом порядке назначают антидепрессанты. И
это в ситуации, когда при поступлении в такое заведение им подчас
приходится уйти из собственного дома, расстаться с супругой/ супругом,
домашним животным и т.д., и оказаться без индивидуальной спальни (в
комнате спит несколько человек; кровати разделены занавесками – прим.
перев.), и в отсутствии какой-либо социальной занятости''.
Заблуждение 3: Психиатрические расстройства не
являются болезнями головного мозга
Так как психиатрическим расстройствам нередко
предшествуют неудачи или стресс, Dehue не относит их к болезням
головного мозга. ''Если причиной проблем является не мозг, а иные
факторы, то мало оснований объявлять их болезнью головного мозга, как
мало оснований объявлять ожог кожным заболеванием''.
Но солнечный ожог третьей степени классифицируется
как кожное заболевание. Сердечный инфаркт вследствие курения, тем не
менее, попадает в рубрику сердечных расстройств. Факторами риска
депрессии являются жестокое отношение, стресс и перфекционизм, но это
вовсе не означает, что в результате не получается расстройство головного
мозга.
Для депрессии не существует единого маркера,
который бы отмечался у всех пациентов, но Dehue игнорирует тонны
нейробиологической литературы. Чем тяжелее депрессия, тем больше она
вредит структуре и функциям головного мозга. В целом, это не означает,
что такие эффекты необратимы, или что депрессию можно лечить только
лекарствами. Более того, психотерапия и активное движение доказали свой
терапевтический эффект, даже при тяжелых депрессиях.
Trudy Dehue:
''Тонны нейробиологической литературы'', которые
я, согласно мнению van der Does, игнорирую, на поверку оказываются очень
селективны. На самом деле, в моей книге подробно рассматривается тема
т.н. нейропластичности. Кроме того, я не отрицаю, что депрессии являются
болезнью головного мозга, когда я говорю, что это – вопрос дефиниции,
потому что я исключительно серьезно отношусь к дефинициям. В свете
нейробиологической литературы очень показательно, что мы продолжаем
говорить о болезни головного мозга, и тоже не без социальных
последствий. Если человек чувствует себя глубоко несчастным из-за
дискриминации или плохих условий труда, то квалификация состояния как
''болезнь головного мозга'' быстро оставляет ему лишь один выход –
лечение у психиатра. ВОЗ разъясняла в своем отчете за 2009, что здесь
прежде всего нужны политические и экономические меры. Это подводит нас к
''заблуждению 4''.
Заблуждение 4: Нейробиологические и
психосоциальные теории депрессии несовместимы
Dehue в своей книге создает представление о
кажущемся противоречии между различными точками зрения на депрессию. В
своем интервью с журналом Vrij Nederland она объясняет,
что биологическое понимание депрессий не учитывает воздействие
социальных факторов. Если у человека (вновь) начинается депрессия, то с
точки зрения биологической психиатрии, это может закончиться успехом или
неудачей, и такой пациент квалифицируется как ''дважды лузер''.
Такая позиция очень вредна, потому что она
вызывает у людей сомнения в том, следует ли им продолжать лечение, или
нет. Если какой-то прогресс отмечается, то только в результате
интеграции психологических и биологических теорий и способов лечения.
Инструкция по лечению депрессий не содержит рекомендаций назначения
лекарств в отсутствии [социально-психологического] сопровождения, а те
домашние врачи, которые это делают, совершают профессиональную ошибку. И
очень важно исследовать, как часто такие ошибки совершаются.
TrudyDehue:
''Когда я говорю, что в современном обществе успех
– это выбор человека, как, соответственно, и неудача, я не имею в виду
психиатрию или психологию (или некоторые в этой профессиональной группе
все примеряют на себя?). Я утверждаю, что люди в массовом порядке не
хотят показаться жалкими и вызывать сочувствие (это также отмечают
Theorode Dalrymple и Frank Furedi) – наоборот, они стали жестче к себе.
Как сейчас не позволяется иметь кривой зуб, точно так же не позволяется
иметь ''слабый'' характер.
''Мое основное объяснение ''эпидемии депрессии''
как социального явления – в том, что мы обменяли прошлый идеал
''общества, создаваемого в соответствии с определенными требованиями''
на идеал ''индивидуума, создаваемого в соответствии с определенными
требованиями''. И этот идеальный индивидуум сейчас должен сохранять свою
активность и амбициозность. Сегодняшняя масштабная система психического
здоровья – дитя своего времени. Она озабочена не только депрессиями в
старом смысле слова, но говорит людям, что настроение зависит от
биологии, и они об этом должны сами позаботиться. Такие заведения как
Тримбос-институт (Нидерландский институт психического здоровья и
аддикций) говорит нам, что мы должны быть ''ментально витальны'' и
устойчивы к неприятностям. В отличие от Кейса Тримбоса, имя которого
институт носит, это заведение, похоже, уже не считает своей главной
задачей проанализировать и попытаться устранить причины неприятности.
''Да и в рекламных кампаниях фармакоиндустрии
слово ''депрессия'' получило значение ''недостаточно предприимчивый и
продуктивный'', и лекарство, разумеется, поможет решить эту проблему.
Между тем, обещания производителей антидепрессантов не исполняются''. Заблуждение 5: Антидепрессанты неэффективны и
опасны ''В 2008 году были опубликованы две статьи,
которые показали, что эффект антидепрессантов был меньшим, чем ранее
предполагалось. Одна из этих статей привлекла внимание средств массовой
информации, и в результате последовала ее массовая неправильная
интерпретация, суть которой заключалась в том, что антидепрессанты - не
более чем плацебо. Это совершенно неправильно и вырвано из контекста.
Данная статья касалась лишь краткосрочных эффектов
антидепрессантов (в первые месяцы). Хотя эффект антидепрессантов
проявляется и в начале, но этот эффект не так заметен из-за довольно
выраженного плацебо-эффекта. А вот долговременный эффект, без сомнения,
присутствует. Тем, кто дает улучшение на антидепрессантах, на пользу
продолжение фармакотерапии. Если они прекращают прием лекарства, то
вероятность рецидива заметно возрастает. И это уже не плацебо-эффект.
Кроме того, эффективность лечения в краткосрочной
перспективе можно увеличить, если комбинировать прием антидепрессантов с
другой терапией. Депрессия – далеко не безобидное страдание. Чем дольше
и чаще человек депрессивен, тем хуже прогноз. Dehue и здесь добавляет
свою ложку дегтя в виде фразы ''а вот побочные эффекты, без сомнения,
есть''. Побочные эффекты, конечно, есть, и уже двадцать лет идет
напряженная дискуссия об их потенциальной угрозе для жизни, например, в
связи с суицидом или агрессивным поведением. В любом случае, такие
побочные эффекты очень редки, но к ним относятся настолько серьезно, что
в ряде стран власти обязали информировать пациентов о рисках
употребления антидепрессантов. Действительно, каждый врач, назначающий
антидепрессант, должен взвешивать высокую вероятность позитивного
эффекта лекарства против депрессии и суицидальности, и риски от него. То
есть, эти препараты не должны назначаться легкомысленно и без реальной
необходимости''.
TrudyDehue:
В отношении ''заблуждения 5'' van der Does также
очень селективен в своих ссылках.
''Я обсуждаю в книге несколько независимо
профинансированных научных публикаций об экспериментальных
исследованиях, в которых эти лекарства оказались лучше плацебо лишь у
пациентов с очень тяжелой депрессией. Несмотря на это, я пишу, что они
могут, тем не менее, обеспечивать эффект, превышающий эффект плацебо, в
том числе, у людей с депрессией в ином смысле слова.
''Экспериментальные исследования необходимы, но
они, в некотором смысле слова, инструмент недостаточно чувствительный. К
тому же, трудно утверждать, что врачи и пациенты, которые на протяжении
десятилетий отмечали улучшение состояния, на самом деле имели дело с
эффектом плацебо. Но вот чего точно нельзя отрицать – так это побочных
эффектов антидепрессантов. Если по причине трудностей независимого
финансирования исследований существует неясность относительно реальной
действенности препаратов, то побочные эффекты в колонку прописаны в
листовке, прилагаемой к лекарству''.
По материалам:
Van der Does W. Hoezo depressie-epidemie? – de
Volkskrant, 08.08.09, p.30.
Dehue T. Depressie in soorten en maten. – de
Volkskrant, 22.08.09, p.8.
Примечание:
По поводу книги Trudy Dehue см. также на нашем
сайте материал от 10.01.2009.
|
