Помощь ''трудным клиентам'' строится на искусстве искушения

Реабилитационная бригада объединения ''Ментрум'' в Амстердаме работает с бездомными или не имеющими крыши над головой, страдающими психиатрическими расстройствами. Ежедневно работать с теми, кто избегает помощи, - задача трудная, но, с другой стороны – это вызов. Об организации помощи ''трудным клиентам'' рассказывает психиатр Жюль Тиленс.

В полной тишине работники реабилитационной бригады объединения ''Ментрум'' сидят за столом. Каждое утро они начинают свой рабочий день с медитации. И если начало дня целиком структурировано, то дальше – сплошной хаос. Во время утреннего обсуждения психиатры и социально-психиатрические медсестры/братья рассказывают, какие встречи у них на сегодня назначены. Помимо двух психиатров – Жюля Тиленса и Эдвина Аудеманса, - ни у кого нет постоянного рабочего места. Тиленс: ''постоянное рабочее место есть только у нас, потому что все остальные постоянно находятся вне офиса''.

В состав реабилитационной бригады ''Ментрум'' входит одна бригада для работы с ''трудными клиентами'' и две бригады активной (или ''настойчивой'' – англ. ''assertive'') помощи в сообществе (АПС), которая предполагает выезд к клиенту членов бригады. Бригада АПС работает с общей нагрузкой на бригаду, то есть определенное количество пациентов приходится на всю бригаду, а вот в бригаде, работающей с ''трудными клиентами'', определенное количество постоянных клиентов закреплено за конкретным работником. Задачей бригады, работающей с ''трудными клиентами'', является поиск бездомных психиатрических пациентов и помещение их в пансион или жилье. Потом сопровождением этих клиентов займется бригада АПС. Руководитель бригады, работающей с ''трудными клиентами'', Бас ван Эмпел: ''Говоря, что мы имеем дело с клиентами, мы подчеркиваем, что они не просили нас о помощи и за ней не обращались. Наоборот, большей частью они помощи избегают. Поэтому мы не можем называть их пациентами, так как сами они себя таковыми не считают''.

Первые контакты с клиентами в этой бригаде налаживают социально-психиатрические сестры/ братья, психиатр появляется в поле зрения позже. Психиатр Аудеманс: ''В помощи такого типа главную роль в лечении всегда играет социально-психиатрическая сестра/брат, но конечная ответственность лежит на психиатре. Все наши работники хорошо подготовлены и способны оценить, когда следует подключать психиатра''. Помощь ''трудным клиентам'' непредсказуема, и ее невозможно запланировать. Клиенты регулярно не являются на назначенные им встречи или же, наоборот, появляются, когда их не ждут. Психиатр Жюль Тиленс: ''Естественно, мы не можем им отказать в приеме, и поэтому очень важно, чтобы мы работали гибко''.

Ланч с бездомными

Лучше всего характерное для службы гостеприимство заметно во время ланча, который каждый день организуют разные бездомные. Тиленс: ''Они получают от нас некоторое возмещение, а также деньги па продукты для ланча. Они заботятся о том, чтобы где-то около полудня ланч был накрыт. К трапезе приглашаются все, кто в данный момент находится в офисе''. В этот день за столом оказались два клиента бригады помощи ''трудным клиентам'', психиатры и социально-психиатрические медбратья. Там же в помещении можно воспользоваться туалетом и принять душ. Утром психиатр Эдвин Аудеманс обсуждал со своими коллегами вопрос о проведении психиатрического скрининга группы бездомных, которыми они будут заниматься на этой неделе. По просьбе Армии спасения бригада собирается провести скрининг целой группы бездомных и при необходимости закрепить их за бригадой для ''трудных клиентов''. Во время скрининга будут использованы различные опросники, используемые для психодиагностического обследования (например, MATE, GRID и SCL90). Аудеманс: ''Мы хотим быстро выяснить, кто из них страдает психиатрическими расстройствами и относится, соответственно, к нашей целевой группе. Помимо этого, мы проведем метаболический скрининг''. Следует отметить, что проведение организованного скрининга не входит в обычные задачи бригады. ''Помощь ''трудным клиентам'' очень дорога, одно лишь исследование с помощью Анкеты симптомов SCL90 (Symptom Checklist-90) стоит около 200 евро,'' – рассказывает Аудеманс. ''Но так как Армия спасения просила провести скрининг, мы это сделаем''. Работники бригады помощи ''трудным клиентам'' 77,5% рабочего времени заняты с клиентами. Ежемесячно подводятся итоги работы, и важно, чтобы работник набрал этот показатель в 77,5%. ''На эту бригаду выпадает много ''детективной'' работы,'' – говорит Аудеманс. ''Прежде чем бездомные станут нашими клиентами, нам надо многое о них выяснить. Причем эту работу нельзя регистрировать как работу с клиентом''. В течение дня психиатры и социально-психиатрические сестры/братья ходят по различным пансионам, посещают Центр помощи Армии спасения и выезжают по месту жительства пациентов. Так, руководитель бригады ван Эмпел этим утром был в Центре помощи Армии спасения ''Розабург'' – это единственный в Амстердаме пансион для женщин. В этом пансионе у бригады 12 клиентов, и каждую неделю надо у них побывать. Когда ван Эмпел появляется в этом пансионе, его по-дружески встречают его обитатели. Большинство женщин здесь он уже знает не один год, он разговаривает с медсестрами пансиона и узнает, как идут дела и с кем сегодня можно поговорить. Сегодня в холле сидит женщина филиппинского происхождения. В помещении серо от сигаретного дыма. Ван Эмпел пытается с ней поговорить, но та не очень разговорчива. Сообщила, что только что прошла вакцинацию против гриппа.

Бесследно пропавший

А руководитель бригады АПС ван Дейк сегодня во второй половине дня назначила встречу на площади с одним из клиентов. ''Этот клиент появился в нашем поле зрения две недели назад. Он бродяжничает в районе Димен, и поэтому я назначила встречу с ним там же, у торгового центра''.

Подобные встречи не всегда получаются. Так и в этот раз – ван Димен прошла по всему торговому центру, но своего клиента так и не нашла. Но она не очень беспокоится, что бездомный клиент не появился. ''Мы занимаемся организацией для него пособия, так что он вскоре сам появится''.

Для психиатра ''трудные клиенты'', как правило, - это люди с двумя, а то и тремя диагнозами. ''Часто это сочетание наркотической или алкогольной зависимости и психиатрического расстройства,'' – рассказывает психиатр Тиленс. ''Неважно, что первично, что вторично – зависимость или психиатрическое расстройство, - мы сначала занимаемся первичными потребностями, например, обеспечением жильем. Когда по этому направлению ситуация стабилизируется, можно начать подготовку плана лечения''. Все члены реабилитационной бригады постоянно начеку, в том числе во внерабочее время. Тиленс: ''Если я вижу бездомного, который странно себя ведет, то в рабочее время я приду с ним поговорить''.

Искушение

Тиленс подчеркивает, что в работе с ''трудными клиентами'' часто следует опираться на искусство искушения. ''Наши клиенты не хотят помощи, поэтому нам надо соблазнять их чем-то привлекательным''. Так, например, реабилитационная бригада, чтобы привязать к себе клиентов и затем перейти к лечению, предлагает им небольшую финансовую поддержку, лекарства или крышу над головой. Тиленс: ''Для нас, в отличие от регулярной психиатрии, важно, чтобы не было дистанции между нами и пациентом. Если мы с дистанции начинаем разговор об их психиатрическом расстройстве, то считайте, мы их потеряли. Они находятся в самом низу социальной лестницы, у них нет дома, нет денег, и они не желают слышать, что они к тому же больны шизофренией. Поэтому нужно владеть искусством вначале завоевать их доверие, а также уметь общаться с ними в открытой и неформальной манере''. То, что ''пациенты'' реабилитационной бригады часто отрицают свое психиатрическое расстройство и не желают о нем знать, хорошо заметно при посещении по месту проживания клиента работником бригады АПС. Этот клиент страдает шизофренией. Ван Дейк: ''Я даю ему лекарство раз в две недели, но лучше не упоминать, от чего это лекарство, иначе он будет еще более подавлен''. Другой клиент - страдающий биполярным расстройством, - которого посещали во второй половине дня, ясно дал понять, что он клиент, а не пациент АПС-бригады. Когда ван Дейк договаривается о следующей встрече, он не проявляет интереса к тому, состоится она или нет. ''Если Вы в подобных ситуациях показываете свое разочарование, то Вы не годитесь для этой работы. В этом с ней согласны все работники реабилитационной бригады.

Руководитель бригады для помощи ''трудным клиентам'' ван Эмпел: ''В помощи ''трудным клиентам'' успехи очень невелики. Поэтому важно называть достижения и отмечать их в бригаде''. У нас даже есть своя переходящая кружка почета ''Лучшему за месяц''. ''Каждый месяц она переходит к тому, кто показал наибольший успех в работе с одним из клиентов,'' – рассказывает Ван Эмпел. ''Успехом может быть, например, также недобровольная госпитализация клиента. Это кажется не совсем ''достижением'', но иногда именно из этой точки начинается помощь''.

Армия спасения

Бригада помощи ''трудным клиентам'' регулярно появляется в Центре помощи Армии спасения. Они ищут новых клиентов. ''Для нас это идеальное место для скрининга необычного поведения,'' – рассказывает ван Эмпел. ''Мы работаем в тесном контакте с работниками этого Центра, и они нас информируют, если, с их точки зрения, появился кто-то из нашей целевой группы''. О большинстве наших клиентов нас изначально ставят в известность заведения по обеспечению помощью, кто-то из окружения клиентов или их родственники. Реабилитационная бригада работает в тесной связи с различными городскими службами помощи, особенно со службой психического здоровья и другими организациями, работающими в сфере наркологии или обеспечивающими помощь бездомным. ''Все члены бригады не забывают смотреть по сторонам и во внерабочее время,'' – говорит ван Эмпел. ''Мы всегда обращаем внимание на необычное поведение, и если мы видим бездомного, которого мы не знаем, то при первой возможности мы идем во время работы к нему. За каждым бездомным скрываются большие проблемы. Никто не хочет быть без крыши над головой в зимнее время. Романтика бродяжничества ушла в прошлое''.

По материалам:

Bemoeizorg draait om de kunst van het verleiden. – MedNet, 2010, No. 1, p.25-27.