Две встречи специалистов посвящены синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

1. Конференция по СДВГ в Барселоне 24-25 марта 2011:

Новые знания и данные науки требуют иных подходов к СДВГ

Много нового прозвучало на конференции по СДВГ под названием A Meeting of Minds 2011, организованной компанией Shire. Исследования генетических влияний и данные нейросканирования функций головного мозга проливают новый свет на диагностику СДВГ. Особую актуальность в этой связи обретает переход в психиатрических классификациях DSM-5 и MKB-11 к многомерному пространственно-временному (''дименсиональному'') подходу в диагностике психиатрических расстройств, в частности, потому что СДВГ часто имеет много общих симптомов с другими расстройствами, а также часто выступает в сочетаниях с коморбидностью.

Дефект мозговых структур

Что происходит не так в мозговых структурах детей с СДВГ, что вызывает у них нарушение саморегуляции? Д-р B. Peterson, директор детско-подросткового Медицинского центра Колумбийского университета (США) ведет исследования головного мозга детей. ''СДВГ связано со способностью ребенка регулировать свое поведение. У детей с СДВГ меньше и тоньше кора передних отделов головного мозга. По сравнению с контрольной группой, дети с СДВГ до возраста 6 лет показывают более медленное развитие в этих отделах коры головного мозга''. Чтобы компенсировать данный дефект, происходит увеличение объема других отделов. ''Так, гиппокамп у детей с СДВГ в среднем на 7% больше,'' – рассказывает Peterson. ''Чем больше гиппокамп, тем меньше выраженность симптомов СДВГ''.

Особенно позитивно прозвучала новость о том, что психостимуляторы (риталин, метилфенидат) нормализуют развитие головного мозга детей с СДВГ. Bradley Peterson: ''Похоже, что лекарственная терапия психостимуляторами возвращает к норме анатомические отклонения именно в этих отделах мозга. Мы отмечаем улучшение подавления в головном мозге т.н. режима по умолчанию, и благодаря этому возникает меньше отклонений при выполнении задач, требующих концентрации''.

Специального гена СДВГ нет

Разумеется, мы хотим знать, как возникает упомянутый дефект. Проф. Andreas Meyer-Lindenberg, директор Центрального института психического здоровья Университета Мангейма в Германии, исследует с помощью методов нейросканирования глубинные биологические механизмы разных расстройств, в т.ч. расстройств настроения. ''Помимо факторов среды, СДВГ в значительной мере – на 75% - наследственно обусловлен. В то же время трудно определить, какие гены при этом оказываются задействованы. Путь от гена к болезни сложен. С помощью фундаментальных исследований мы пытаемся выяснить, какие воздействия генов, ассоциируемых с СДВГ, реализуются в мозге''.

Исходя из того, что дофамин при лечении СДВГ помогает улучшить результат выполнения задания, ученые замерили влияние ряда генов на дофаминергическую систему. ''Наблюдая за функционированием мозга, мы видим, какие вариации генов играют важную роль,'' – рассказывает Meyer-Lindenberg. ''Так, появляются такие эффекты, как эпистаз, при котором взаимодействие нескольких генов может привести к генотипу, или же плейотропия, когда один и тот же ген может дать несколько фенотипических эффектов''. И, все-таки, он не является сторонником персонализированной медицины. ''Так как фенокопий и фенотипов много, целесообразнее выяснить соответствующие эффекты в мозге и на основании этого проводить лечениe''.

Многомерность DSM

Последние научные данные, несомненно, являются важным вкладом в развитие новых классификационных систем DSM-5 и МКБ-11. Профессор детской и подростковой психиатрии Luis Rohde из университетской больницы Rio Grande do Sul в Бразилии рассказал, с каким сложным и подчас противоречивым выбором сталкиваются разработчики упомянутых классификаций. ''Сейчас мы используем три подтипа СДВГ, но насколько это валидно? Иногда мы видим, что важные симптомы появляются у ребенка в возрасте 12 лет, а не в 7 лет, как это записано в критериях. Что делать? Не ставить тогда ребенку этого диагноза? Или же надо отодвинуть границу до возраста 18 лет, как предлагают некоторые специалисты?''

DSM-5 обеспечит возможность более многомерного пространственно-временного подхода к диагностике. Rohde: ''Мы хотим отойти от категорий. Вскоре вы сможете оценивать различные симптомы дефицита внимания и гиперактивности, что позволит достигнуть взвешенного суждения. Кроме того, впоследствии можно будет подправить диагноз, так как пациенты изменяются в ходе физического и возрастного развития, они взрослеют, и, кроме того, отмечаются изменения вследствие приема лекарств. Точность диагностики можно повысить через использование оценочных шкал и учет симптомов, которые особенно влияют на качество жизни, в том числе, при коморбидности, которая часто встречается при СДВГ''.

Коморбидные расстройства и совпадающие симптомы

У детей с СДВГ специалисты часто констатируют расстройства аутистического спектра, тики и неспособность контролировать свои эмоции. Медицинский директор Центрального института психического здоровья в Мангейме (Германия) проф. Tobias Banaschewski рассказывает об этих связях: ''Подлинная коморбидность – это наложение двух отдельных расстройств. При фенотипических вариациях речь идет о процессах, которые происходят, например, в одних и тех же структурах головного мозга. Далее возникает вопрос: существует ли между двумя расстройствами причинная связь и оказывают ли они влияние друг на друга? Так, тики и СДВГ находится под влиянием дофаминовой системы, но они характеризуются независимым течением''.

Если вы встречаетесь с неспособностью контролировать эмоции, то следует задать вопрос, к какому еще расстройству это можно отнести (исключая СДВГ)? Banaschewski: ''Существуют некоторое сходство между СДВГ и обсессивно-компульсивным расстройством. Потеря контроля над эмоциями – это пространство риска присутствия других расстройств''.

Становится все яснее, что в основе расстройств аутистического спектра и СДВГ есть общие компоненты. ''Так, от 30% до 80% детей с аутистическим расстройством также страдают СДВГ, и от 20% до 50% детей с СДВГ, соответственно, страдают аутизмом. Имеет место наложение генетических и нейроанатомических элементов, но в возникновении обоих расстройств играют роль и другие воздействия. Дименсиональная система DSM-5 даст возможность посмотреть разные траектории, и учесть их при назначении лечения. Изучение корреляций позволит нам лучше понять, как расстройства влияют друг на друга и как построить оптимальное лечение.

Не только лекарства

При этом важно опираться не только на лекарственную терапию, заметил директор отделения детско-подростковой психиатрии из Policlinica Gipuzkoa в испанском Сан-Себастьяне. Здесь разработан метод обучения, реализуемый при тесном сотрудничестве педагогов и родителей, который, в том числе, помогает при тиках, а также детям с аутистическим расстройством. ''Модель, в частности, включает в себя элементы осознания, формирование реализуемых ожиданий, уменьшение количества вспышек гнева и обучение социальным, коммуникативным и поведенческим навыкам. Эта терапия, в сочетании с лекарствами и вовлечением родителей и педагогов, способствует оптимальному лечению СДВГ''.

2. Конференция по СДВГ в Лондоне 1-2 июля 2010:

Мост между наукой и практикой

''Как клиницисту, мне не очень интересны исследования мозга в целом. Но я хочу знать, что происходит в мозге моего маленького пациента с СДВГ'', - говорит клинический психолог J. Warner-Rogers из лондонской больницы Guy’s Hospital, где она каждый день видит стрессированных родителей и несчастливых детей, и у каждого из них своя уникальная история. Интерес ученых к проблеме СДВГ в последние годы очень вырос. Но каков вклад науки в совершенствование лечения, в том числе, медикаментозного, с целью повысить качество жизни этих людей?

Этот вопрос был основным мотивом всех презентаций – как от науки, так и от практики – на конференции под названием A Meeting of Minds. Более ста врачей, психологов и психиатров приехали в Лондон, чтобы познакомиться с последними данными науки и освоить новые навыки.

Блуждающие мысли

Чтобы лучше продемонстрировать связь науки и практики, по два выступающих освещали одну и ту же тему, но с разных точек зрения. Д-р M. Manos, руководитель Центра поведенческого здоровья в Кливленде (Centre of Behavioral Health in Cleveland, Ohio), США, сосредоточился на понятии ''внимание'' и проблемах, испытываемых детьми с СДВГ с точки зрения нейропсихологии. ''Помимо научной дефиниции, мы на практике выделяем две формы внимания: автоматическое внимание, которое возникает, если ты делаешь то, что тебе нравится, и директивное внимание – когда тебя принуждают выполнять какие-то задачи, например, делать домашние задания или контролировать свои эмоции. Особый случай контроля над вниманием – явление блуждающих мыслей, когда ты пытаешься удержать свое внимание на выполняемой задаче, но замечаешь, что все время отвлекаешься. При выполнении скучной работы вероятность ''блуждания мыслей'' возрастает. В мозге человека с СДВГ ''блуждающие мысли'' регулярно

''срываются с повода'' и ''несут''. Но в этом есть своя функция: мозг занят своими глубинными процессами. В терапии это может стать исходной точкой для отставления в сторону задания и исследования повторно приходящих мыслей. Практические возможности использование этого метода необходимо исследовать''.

Расширение арсенала инструментов

Нейропсихология является ценным подспорьем, поддержала своего коллегу следующий выступающий - J. Warner-Rogers. ''Пока еще слишком часто основной акцент делается на психометрических тестах. Но чтобы принять хорошо взвешенное решение, не обойтись без других инструментов. Чтобы получить полную картину, надо поговорить с ребенком, понаблюдать его поведение в его собственной среде, выслушать впечатления родителей, братьев и сестер, или учителей в школе. Главное – конкретный ребенок. В какой среде ему приходится функционировать? Как? Для валидного диагноза, конечно, годятся тесты, предлагаемые наукой, но ведь надо учесть и факторы возраста, развития и поведения. Иначе вы не сможете предложить адекватные меры воздействия для самого ребенка и для его окружения''.

Генетические влияния

Психиатрическая коморбидность при СДВГ является скорее правилом, чем исключением. ''Очень распространены расстройства настроения, обсессивно-компульсивные и речевые расстройства,'' – рассказывает проф. Herbert Roeyers, специалист по расстройствам развития из Гентского университета (Бельгия). ''Нам известно, что в возникновении расстройств развития в головном мозге задействовано 18 генов, но мы пока не знаем, идет ли речь о фенокопиях, когда одно расстройство ведет к другому, или же речь идет о формах различных подтипов. В роли ''включателя'' между генами и поведением выступают эндофенотипы. Вопрос в том, есть ли специфические СДВГ-эндофенотипы''.

Roeyers объясняет, почему это важно: ''Так, у 30-80% детей с аутизмом присутствуют признаки СДВГ. И, наоборот, у 20-50% пациентов с СДВГ присутствуют признаки аутизма. В DSM-IV аутизм исключает СДВГ; их диагностические критерии никак не совпадают, и эти расстройства различаются нейробиологически и физиологически. С другой стороны, мы знаем, что эмбриональное развитие мозга при СДВГ и аутизме протекает под воздействием одних и тех же генов. В мозге тоже оказываются вовлечены одни и те же отделы: медиальные и задние отделы височной доли и лобно-базальные (фронтостриатальные) структуры. Дальнейшие научные исследования помогут определить, какие факторы ведут в СДВГ, а какие – к аутизму''.

Этот процесс только-только начался. Первые сравнительные исследования, в том числе СДВГ и расстройств обучения, показали, что есть фенотипы, специфические для СДВГ, и есть фенотипы общие с другими расстройствами. Roeyers: ''Чтобы лучше понять возникновение СДВГ и его психологическое и медикаментозное лечение, нам нужно больше данных. В то же время, очевидно, что любая коморбидность подразумевает иную медикаментозную потребность. При наличии у пациента нескольких расстройств, врачу необходимо сделать выбор и определить, чего он хочет достичь той или иной интервенцией''.

Новый образ мышления

Именно этой теме посвятил свое сообщение проф. M. Danckaerts, руководитель отдела взрослой и детской психиатрии Университета г. Лёвена (Бельгия) – диагностическим проблемам практики: сходным симптомам и дифференциальной диагностике. ''Часто мы имеем дело с очень маленькими детьми. И здесь можно высказывать самые разные гипотезы. В первую очередь мы смотрим на поведение, но во многих случаях обращаемся также к медицинским и соматическим факторам. Так, например, отклонения в функционировании щитовидной железы тоже могут давать картину, похожую на СДВГ. При лечении этих жалоб симптомы СДВГ пропадают. То есть никакого СДВГ здесь нет, а есть медицинская причина проблемы.

А для этого требуется иной образ мышления: есть ли другой диагноз, который больше подходит, чем тот, который вы изначально предпочли? Глубокое знание симптомов различных расстройств, в том числе сходных симптомов, и способность отступить в сторону от ''напрашивающегося'' диагноза могут сильно влиять на диагностику и терапевтические интервенции. Является ли СДВГ побочным признаком, например, биполярного расстройства, или же в данном случае речь идет о коморбидности? Если так, то на какое расстройство Вы направите главные усилия? При принятии решения следует также учесть влияние семейной истории маленького пациента и контекст обстоятельств, в которых находится ребенок. Самый главный вопрос, на который Вы должны ответить в конечном итоге – это ''какой из Ваших терапевтических выборов пойдет ребенку больше на пользу''.

Отойти от предубеждений, тенденциозности и личных предпочтений, и потратить время на систематическую и сбалансированную работу с целью вынесения взвешенного суждения о диагнозе. Таково послание от науки клинической практике. Это позволит улучшить как жизнь пациентов, так и жизнь окружающих их людей.