Лечить депрессию у домашнего врача
Лечение депрессии в первом звене помощи на основе сотрудничества
приносит свои плоды. В результате применения нового подхода ответ на
терапию увеличился в шесть раз.
В последние четыре года в рамках ''Инициативы в отношении депрессии''
Нидерландского института психического здоровья и зависимостей
(Тримбос-институт) успешно проведены различные эксперименты по
инновационным проектам организации помощи. Последний в этом ряду –
проект лечения депрессии на основе сотрудничества в первом звене помощи.
В результате применения этого подхода ответ на терапию увеличился в
шесть раз. Итоги эксперимента представлены на конгрессе Европейской
психиатрической ассоциации.
Количество пациентов с депрессией умеренной тяжести, которые дают
хорошие результаты при лечении в первом звене помощи, составляет всего
4,7%. ''Крайне мало,'' – считает Christina van der Feltz, председатель
''Инициативы в отношении депрессии'' и руководитель исследования по
проекту лечения депрессии на основе сотрудничества в первом звене
помощи. Сейчас, с применением сотрудничества, ответ на лечение за три
месяца вырос в шесть раз – до 28,2%, а у пациентов моложе 42 лет – даже в
девять раз (до 44%), и это ''очень большая и достоверная разница, и
очень хороший результат''.
Эту разницу, по мнению Christina van der Feltz, обеспечивает
структура помощи на основе сотрудничества. ''Я знала, что домашние врачи
считают трудным назначение и поддержание лечения при депрессиях''. Даже
имеющиеся инструкции, на ее взгляд, не дают достаточной опоры. Там
слишком неясно прописано, когда требуется фармакотерапия, а если и
требуется, то в каких дозах. В 2005 году van der Feltz разработала план
создания электронного алгоритма лечения, своеобразного навигатора для
лечения депрессий, который бы обеспечивал врачей очень точными
инструкциями через указание точек принятия решений и описание
возможностей выбора.
Помимо алгоритма лечения, проект предполагает сотрудничество в виде
структурированной формы совместной работы. В лечении депрессии в первом
звене помощи участвуют домашний врач, помощник во врачебной практике,
который выполняет функцию управления случаями, и в нее вовлечен в
качестве консультанта психиатр. Домашний врач выписывает лекарства,
управляющий случаем осуществляет краткие психологические интервенции
(problem-solving treatment – PST) и следит за динамикой пациента,
домашний врач осуществляет общий надзор и в случае необходимости
консультируется с психиатром. Все действия разделяются на основе
электронной программы ведения пациентов. В начале лечения с помощью
опросника оценивается тяжесть депрессии, и пациенту предлагаются на
выбор варианты лечения: только лишь краткие психологические интервенции
(PST), или же сочетание психологических интервенций с антидепрессантами.
На основании выбора пациента система ведения пациента задает программу
лечения. Каждые шесть недель производится оценка состояния пациента, и
каждый раз балл по шкале оценки депрессивных симптомов должен
улучшаться. Если этого не происходит в достаточной мере, то система
ведения задает следующий шаг: например, повторить лечение – с
лекарствами или без них, - или же ввести какое-то альтернативную
терапию. Если у домашнего врача возникают вопросы в связи с
предложениями электронной программы или у него появились проблемы по
ходу лечения, то домашний врач может подключить психиатра, и попросить
его совета. Иногда система ведения сама рекомендует обратиться к
психиатру. Через 8-10 недель должна наступить ремиссия, в ином случае
следует направление во второй эшелон помощи.
В пилотном проекте задействовано 18 центров здоровья и практик
домашних врачей, с общим количеством домашних врачей 82 человека, а
также 150 пациентов с депрессиями умеренной тяжести. Результаты сравнили
с результатами в регулярной системе помощи депрессивным пациентам.
Помимо огромных различий в показателе ответа на лечение, количество
визитов пациентов к домашнему врачу и количество лечебных рекомендаций
домашних врачей оказалось в три раза выше, чем при регулярной помощи.
Van der Feltz: ''Изменения затрагивают как домашних врачей, так и
пациентов. Мы хотим активного участия пациента и более активного лечения
со стороны домашнего врача. Обе цели достигнуты''. Van der Feltz
отмечает, что домашние врачи очень ценят возможность
проконсультироваться с психиатрами. ''Так как рекомендация консультации с
психиатром включена в электронную программу ведения, врач совершенно
законно может обратиться за такой консультацией. И им это легче сделать,
так как они знают, что сомнения связаны не с их уровнем подготовки в
лечении депрессий, а изначально присутствуют в программе''.
Результаты в проекте лечения депрессии на основе сотрудничества в
первом звене помощи будут повторно замерены через 6 и 9 месяцев.
По материалам:
TomTom voor huisartsen: collaborative care bij depressie. – MedNet, 2010, No. 4, p. 44.