Дети-делинквенты: где и как лечить от насилия?

''Таблеток против насилия нет,'' – уверен судебный психиатр Andries Korebrits. ''Поведение антисоциальной личности изменить очень трудно,'' – вторят ему ученые из отдела научных исследований Министерства юстиции Нидерландов. Ученые указывают на необходимость спектра возможностей вмешательства.

В последнее время в западноевропейской судебной психиатрии идет активная дискуссия о том, что делать с юными делинквентами: лечить или просто отправить в пенитенциарное заведение, если лечить, то как – амбулаторно или, опять-таки, в условиях пенитенциарного заведения.

Профессор судебной психиатрии Andries Korebrits (Неймегенский университет) уверен, что существует большая группа делинквентов, к которым дневные формы лечения неприменимы.

- Раздается все больше голосов в пользу скрининга детей моложе 12 лет с целью выявления отклоняющегося поведения. Это делается под лозунгом ''Профилактика лучше, чем лечение''. Почему Вы так скептически относитесь к этой идее?

Korebrits: ''Потому что мы пока очень мало знаем о причинах детско-подростковой преступности и способах ее лечения. Кроме того, в статистику не попадают дети моложе 12 лет – так как они не подлежат уголовной ответственности. Так что возникает вопрос: на основании чего отбирается группа детей?

''В самой попытке раннего выявления каких-то проблем я не вижу ничего странного. Но дело в том, что у нас пока нет хороших инструментов для измерения аспектов поведения – существующие методы очень грубы. Поведенческое расстройство можно установить лишь на основании предшествующей истории ребенка, а здесь вы нередко сталкиваетесь с проблемой отсутствия надежных свидетелей. Этот диагноз поставить не так просто. Но даже среди детей с поведенческим расстройством лишь 1/3 попадает в поле зрения полиции. Есть дети, которые ведут себя крайне агрессивно между 6 и 10 годами. В 2/3 таких случаев потом никаких проблем в жизни. Так зачем их стигматизировать?

- Но профессионалов и политиков беспокоит рост агрессивного поведения в юном возрасте. Не лучше ли все-таки вмешаться раньше?

Korebrits: ''Звучит логично, но следует хорошо понимать, о чем идет речь. Агрессия сидит в наших генах, потому что она необходима для выживания. Но пока локализация гена агрессии не установлена. Наша ДНК безнадежно сложна. Мы знаем, что определенные мутации генов повышают агрессию у животных и человека. Агрессивность – это симптом, а не болезнь. В Нидерландах выписывают многочисленные лекарства, чтобы подавить агрессию, но нет никаких научных доказательств того, что эти таблетки помогают.

''Ген агрессии активируется средой. При этом важными факторами среды являются: принадлежность к низкому социальному классу, травмирующие переживания, употребление алкоголя и наркотиков. Именно это просматривается у всех подростков-делинквентов.

- 90% подростков-делинквентов имеют диагнозы психиатрических расстройств. Не следует ли их лечить, а не сажать в подростковые тюрьмы? Почему наш министр юстиции продолжает сажать проблемных подростков?

Korebrits: ''Министр имеет дело с жесткими фактами реальности. Дело в том, что существует большая группа проблемных подростков, которым уже невозможно помочь в условиях дневного стационара, и их надо закрывать на замок. Но само по себе помещение в подростковое пенитенциарное заведение решением не является – необходимо обеспечивать принудительную терапевтическую среду, которая позволит обуздать этих делинквентов''.

- Есть психологи и психиатры, которые считают дневное лечение и семейную терапию более результативными, чем помещение делинквентов в подростковые тюрьмы.

Korebrits: ''Я уже достаточно наслушался этих позитивных историй. Опасно создавать видимость решения проблемы. Эффект всех этих терапий установить очень трудно. Поведенческое расстройство – это очень плохо описанная болезнь. Ряд исследователей даже предлагают отказаться от этого термина, потому что он не дает хорошей дефиниции. Официально, это ''мешающее'' поведение, которое не соответствует данному возрасту и уровню развития.

''30% поведенческих расстройств имеет негативный, агрессивный оттенок. И тогда мы говорим о деликтах с применением насилия, угроз и разрушения собственности. Никто точно не знает, как следует лечить поведенческое расстройство. Нет таблетки против лжи, против краж или против применения насилия. И поэтому я не разделяю оптимизм некоторых коллег-психиатров относительно эффективности дневных форм лечения.

- У многих юных делинквентов также присутствует СДВГ или формы аутизма. Это-то хотя бы излечимо?

Korebrits: СДВГ (синдром дефицита внимания с геперактивностью) и аутизм – это не поведенческие расстройства, а достаточно хорошо распознаваемые медицинские проблемы. Наличие у ребенка СДВГ или аутизма устанавливается довольно быстро. Но у 70% лиц с СДВГ также присутствуют проблемы с поведением. И среди лиц с СДВГ повышен риск криминального поведения и зависимостей от психоактивных веществ, они часто не могут завершить своего образования и не имеют работы. Если ребенка с СДВГ оставить без лечения, то, став взрослым, он чаще других будет попадать в поле зрение полиции и органов юстиции. СДВГ хорошо излечимо, а вот о поведенческом расстройстве этого не скажешь. И мы пока совершенно не знаем, что делать с сочетанием СДВГ и поведенческого расстройства''.

- Согласно существующим данным, примерно у 1% детей отмечается расстройство аутистического спектра. Не являются ли диагнозы СДВГ и аутизма данью моде?

Korebrits: ''Нет. Раньше количество детей, страдающих этими расстройствами, было недооценено. На постановку диагноза до сих пор уходит 2-3 года, и потом можно начинать лечение. Но современный образ жизни только утяжеляет симптомы этих расстройств. Сейчас слишком много раздражителей и отвлечений, слишком широко потребление и велика роль медиа. Требования к молодежи все время повышаются. Они не могут им соответствовать и теряют общую картину происходящего. В больших городах такие дети сбиваются с правильного пути.

- Но детей моложе 12 лет нельзя называть преступниками, не так ли?

Korebrits: ''Понятие преступного / криминального – не относится к психиатрическим понятиям, это общественное суждение. Но если деликт совершает ребенок в возрасте моложе 12 лет, то у него наверняка поведенческое расстройство. И здесь я имею в виду не безобидный костер или граффити, а кражи с угрозой или сексуальные деликты.

- То есть, уже в таком юном возрасте эти дети уже лишены совести?

Korebrits: ''Совесть – это тоже не психиатрический термин. Но, можно сказать, что у этих детей в ходе развития совести возникли лакуны. Они, например, могут, не задумываясь, обидеть другого ребенка. Это дети-психопаты, которые иначе биологически устроены. Они по-другому реагируют на стресс. У них иная частота сердечного ритма, иной метаболизм кортизола. Все это можно установить. Но такие составляют лишь максимум 5-10% от всей популяции подростков-делинквентов. Так что, там есть что-то еще. Более чем о 90% мы знаем только то, что у них есть поведенческое расстройство, но его мы не можем измерить. Научные исследования ведутся, но на них выделяется слишком мало средств.

- Растет ли количество психиатрических расстройств?

Korebrits: ''Нет цифр, которые бы подтверждали рост. Конечно, пенитенциарные заведения для подростков – это ''отстойник'' общества. Там находятся тяжелые случаи, которых общество не хочет держать в себе. Ничего хорошего в том, что они сидят, нет. Но я продолжаю упорно возражать тем, кто считает решением дневные формы лечения. Этих молодых людей, которыми я занимаюсь в пенитенциарном заведении, нельзя вечером отпустить по домам. Они на следующий день не придут. Кроме того, всегда есть группа, которая не может ''стоять на собственных ногах'' – у таких всегда появляются ''плохие'' друзья.

- Известно, что 60% юных делинквентов дают рецидивы преступности. То есть, получается, что тюрьма – тоже не способ решения проблемы?

Korebrits: ''Их такими делает не тюрьма. Специальные заведения Министерства юстиции лишь предлагают им безопасную атмосферу с многочисленными правилами, структурой и воспитательным процессом. С 1 января 2010 во всех 16 нидерландских подростковых пенитенциарных заведениях запущена воспитательная программа Youturn. Улучшается качество лечения. Но все это требует времени.

- Политики и власти должны гарантировать безопасность в обществе. Они же не могут ждать, когда произойдет прорыв в науке?

Korebrits: ''Это понятно, но они слишком удовлетворены собой и своими делами. Психиатрия – специальность субъективная. Психику нельзя сфотографировать. Психиатрический диагноз – это конструкт.

''К тому же нам приходится иметь дело с огромными культурными различиями и различиями в воспитании. Все это надо учитывать и принимать во внимание. Вполне возможно, что к подростку из фермерской семьи из сельского района требуется иной подход, чем, скажем, к проблемным подросткам из семей марокканских мигрантов, проживающих в условиях большого города. То есть, существует ли эффективный способ лечения подростковой делинквентности? Ответ: такого нет''.

Антисоциальное поведение – проблема комплексная

Ученые Frans Leeuw и Katy de Kogel из Отдела научных исследований Министерства юстиции Нидерландов считают, что поведение преступников можно изменить, но научные исследования в этой области только в самом начале пути.

По данным оценочного отчета, на сегодняшний день существует около 30 поведенческих интервенций, достоинства которых уже проверены (и еще около 80 еще должны пройти через жернова проверки). Одиннадцать из этих тридцати получили ярлык ''полностью признаны'', что означает, что данная интервенция ''теоретически'' может привести к снижению или профилактике рецидивизма.

De Kogel: ''Самые эффективные программы снижают рецидивизм наполовину. Если без лечения рецидивы совершают 4 из 10 преступников, то при лечении – лишь 2 из 10''. Междисциплинарные научные исследования криминальности находятся в самом начале пути, подчеркивает Leeuw. ''Мы сейчас много работаем в этом направлении''.

Leeuw и de Kogel являются координаторами научных исследований по теме ''Безопасность'' (часть программы ''Национальная инициатива 'Мозг и Когниции''). Эта программа, среди прочего, нацелена на научное исследование поведенческих интервенций в заведениях Министерства юстиции с привлечением нейробиологических переменных. Это важно, потому что они могут играть ключевую роль в успехе/безуспешности лечения.

Так, например, исследования показывают, что дети с тяжелым антисоциальным поведением, у которых плохо функционирует ось гипоталамус- гипофиз-надпочечники (часть нейроэндокринной системы, которая участвует в стрессовых реакциях и регулирует настроение и эмоции), менее чувствительны к поведенческим терапевтическим интервенциям, при которых важная роль отводится когнитивной и эмоциональной проработке информации. Вполне возможно, такие поведенческие интервенции могут оказаться успешными, если, например, с помощью лекарств обеспечить определенные уровни кортизола. ''Очень важны исследования индивидуальных ответов,'' – говорит de Kogel. ''Индивидуальная работа дает больше шансов на успех, чем групповые интервенции, именно из-за возможностей индивидуальной настройки интервенций''.

Психосоциальные воздействия

Запоздалое начало исследований в этой области Leeuw объясняет в том числе существовавшей до недавних пор атмосферой криминологических исследований. ''В 70-е годы были в ходу социальные модели объяснения криминального поведения. Внимание, прежде всего, уделялось воспитанию и социальному фону преступника. В 80-е годы начали доминировать психосоциальные объяснения, а внимание ученых переключилось на присутствие психологических факторов риска. А в 90-е годы пришли техники сканирования головного мозга, нейропсихологические тесты и гормональные исследования.

Именно тогда начался отход от бурной борьбы парадигм, исходящих из социальных наук, и было положено начало междисциплинарному подходу с вовлечением нейробиологических переменных. В последние 10-15 лет мы уже наконец-то продвинулись настолько далеко, что уже нельзя говорить об отставании в знаниях – что часто происходит при борьбе парадигм, когда каждый сидит в своем бастионе - а скорее, об увеличении знаний''.

И все-таки существует опасность, что биологические факторы будут сочтены единственными причинами отклоняющегося или криминального поведения. Их можно увидеть, определить, измерить. Методы получения изображения, например, MRI, стали настоящим прорывом, предполагают очевидность, которая иногда также тормозит исследования. Видим ли мы действительно то, что видим? Что можно возразить на этот счет?

De Kogel: ''Но мы также знаем, насколько важны условия, в которых растет ребенок, для развития его головного мозга. Исследования на крысах показывают, что потомство, которое мать облизывает, оказывается намного более устойчивым к стрессу, чем потомство, заброшенное матерью. Фактор облизывания отвечает за изменение настройки стрессовой системы у потомства. Сейчас уже есть несколько подобных исследований, выполненных на детях. Другое исследование, выполненное нейрокриминологом Adrian Raine, показывает, что на развитие мозга влияет не только внимание матери, но и питание в детском возрасте. Исследования в этой области продолжаются''.

Мостом между наследственностью и влияниями среды служит эпигенетика: она занимается механизмами, с помощью которых средовые влияния ''включают'' и ''выключают'' гены. В этой связи de Kogel указывает на исследования профессора семейной педагогики из Лейдена Rien van Ijzendoorn, который показал, насколько важна для детей ласка родителей и воспитателей, их помощь и защита. Если такой ''безопасный уют'' в отношениях отсутствует, то велика вероятность возникновения проблемного поведения потом, когда ребенок в более старшем возрасте столкнется с неприятными для него событиями, например, депрессией, разводом родителей или безработицей.

Этот эпигенетический механизм релевантен для криминологических исследований, но он же их очень осложняет. Требуется терпение, говорит Leeuw. ''На прокладку скоростных железнодорожных путей на основе доказанной технологии потребовалось тридцать лет, и тем не менее, в Нидерландах продолжает действовать ограничение скорости – не более 160 км. А изменить поведение антисоциальной личности куда труднее!''.

В соответствии с оценочными исследованиями, способы терапии, которые не дают эффекта, должны быть изъяты из практики работы пенитенциарных заведений. Leeuw: ''Кроме того, наши исследования помогают улучшить лечение. Возьмите, например, проект Halt – он касается детей, совершивших незначительные преступления, и ставит их перед выбором: либо к прокурору, либо ты исправляешь/ возмещаешь нанесенный тобой вред''.

По результатам оценочного исследования, проект Halt в значительной части случаев не дает положительного эффекта. Почему? Потому что целевая группа, для которой разрабатывался проект, уже изменилась. Сейчас в проект приходят мальчики и девочки со значительно более тяжелыми проблемами, чем изначально планировалось. В настоящее время происходит адаптация проекта.

Ученые продолжают анализировать, проверять, расширять поле исследования и параллельно улучшать. ''В медицинской науке не может быть иначе. На разработку хорошего лекарственного препарата уходит 20 лет. Различие заключается в том, что криминальное поведение большей частью немедленно затрагивает других людей. И поэтому от нас ожидают большей скорости, хотя добротное исследование с измерением рецидивизма требует минимум 7 лет работы,'' – говорит Leeuw.

По материалам:

Er bestaat geen ritalin tegen plegen geweld. – NRC Handelsblad, 18.07.09, p. 6.

Wangedrag is meer dan biologie. – De Volkskrant, 10.07.10, Sect. Wetenschap, p. 7.