Меню сайта |
|
|
Категории раздела |
|
|
Наш опрос |
|
|
Статистика |
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
|
Форма входа |
|
|
Поиск |
|
|
|
| | |
|
Общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии
Общие принципы неотложной терапии критических состояний в
психиатрии и наркологии |
|
Неотложная психиатрическая и наркологическая помощь, ургентная
психиатрия и наркология – термины, употребляющиеся в настоящее время для
обозначения терапии состояний, требующих оказания экстренной лечебной
помощи для предотвращения опасности, угрожающей жизни больного ввиду
тяжести возникающих психических и соматических расстройств.
В
общемедицинском аспекте под критическим состоянием понимается наиболее
тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма
исчерпаны, а сохранение жизни больного без применения современных
реанимационных мероприятий невозможно (Г.Я. Рябов, 1995).
З.И.
Кекелидзе, В.П. Чехонин (1997 г.) выделяют следующие виды критических
состояний в психиатрии и наркологии:
1. Состояния, тяжесть
которых обусловлена наличием помимо психических расстройств
интеркуррентным соматическим или неврологическим заболеванием
(заболевания органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы и
др.) Лечение больных с данной патологией проводится в психосоматических
отделениях больниц общесоматического профиля.
2. Состояния,
являющиеся наиболее тяжелым этапом в развитии психического заболевания
(фебрильная шизофрения, тяжелый алкогольный делирий, острая алкогольная
энцефалопатия, эпилептический статус, тяжелые сосудистые психозы)
3. Состояния, являющиеся следствием индивидуально высокой
чувствительности (интолерантности) к проводимой терапии (тяжелые
осложнения нейролептической терапии, осложнения, возникающие после
одномоментной отмены психотропных средств, осложнения электросудорожной
терапии, затяжные атропиновые и инсулиновые комы и др.)
4.
Тяжелые послеродовые психозы, занимающие особое место среди критических
состояний
Схема лечения критических состояний в психиатрии и
наркологии*
Вид терапии | Рекомендуемые препараты |
1. Детоксикационная и инфузионная терапия,
направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений | Физиологический раствор 400 мл, раствор Рингера 400 мл,
трисоль 400 мл, дисоль 400 мл, хлосоль 400 мл, 5% раствор глюкозы 400
мл, 10% раствор глюкозы 400 мл, раствор калия хлорида 1% 100–150 мл, в/в
капельно, панангин 20,0 в/в (при наличии гипокалиемии), гидрокарбонат
натрия 5% 150–200 мл (при наличии метаболического ацидоза) в/в капельно.
Плазмозамещающие растворы: реополиглюкин 400 мл в/в капельно,
полиглюкин 400 мл в/в капельно. Количество вводимой жидкости зависит от
степени дегидратации. При отсутствии признаков дегидратации количество
вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу + 400 мл (потеря
при дыхании) и + 400 мл на каждый градус температуры тела выше 37оС
(Г.Н. Цыбуляк, 1975). Детоксикационные средства: натрия тиосульфат 30%
5–10 мл в/в, унитиол 5% 5–10 мл в/в. Эсктракорпоральные методы
детоксикации: гемосорбция и плазмаферез | 2. Витаминотерапия | Витамин
В1 6% 4 мл в/м, витамин В6 5% 4 мл в/м, никотиновая кислота 1% 2 мл
в/м, аскорбиновая кислота 5% 5 мл с 40% раствором глюкозы (10 мл) в/в,
витамин В12 0,01% 1 мл в/м | 3.
Дегидратационная терапия (проводится при наличии признаков
гипергидратации и явлений отека мозга) | Магния
сульфат 25% 5–10 мл в/в, 10–20% раствор глюкозы 400 мл в/в капельно,
фуросемид 1% 1–4 мл, маннитол в/в капельно | 4. Терапия, направленная на купирование психомоторного
возбуждения | Диазепам 0,5% 2–12 мл/сут в/м,
натрия оксибутират 20% 20–40 мл/сут в/в или внутрь в сочетании с 100 мл
5% раствора глюкозы, тиопентал-натрий до 0,5–1 г/сут в/м, гексенал
0,5–1 г/сут в/м, в/в медленно; геминеврин до 3 г/сут в/в, внутрь,
рогипнол 0,02% 2–6 мл/сут в/м, смесь Попова (фенобарбитал 0,4 г +
этиловый спирт 96% 20 мл + 100 мл питьевой воды), галоперидол до 10
мг/сут в/м (при алкогольных галлюцинозах) | 5. Противосудорожная терапия (по показаниям) | Диазепам 20–60 мг/сут в/м, в/в медленно, натрия
оксибутират 20% 20 мл в/в, гексенал или тиопентал-натрий в/м или в/в до 1
г/сут, финлепсин 0,4–0,6 г/сут, суксилеп 0,5–1,0 г/сут, конвулекс
0,9–1,2 г/сут | 6. Ноотропная
терапия | Пирацетам 20% раствор 5–20 мл в/в с
10 мл 40% раствора глюкозы | 7.
Симптоматическая терапия, направленная на устранение
гемодинамических нарушений, отека мозга и легких, ликвидацию
гипертермии. Лечение проявлений декомпенсации заболеваний
внутренних органов (желудка, печени, поджелудочной железы, почек
и др.) проводится по показаниям | Аналептики
и психостимуляторы: кордиамин 25% 2,0 мл в/в, п/к, сульфокамфокаин 10%
2,0 мл в/м, в/в, кофеин-бензоат натрия 20% 1,0–2,0 мл в/в, п/к, в/м.
Сердечные гликозиды: строфантин 0,05% 1–2 мл/сут, дигоксин 0,025% 2
мл/сут, коргликон 0,06% 1–2 мл/сут. Гормоны: преднизолон 60–120
мг/сут в/в, дексаметазон 4–12 мг/сут в/в. Неспецифические
противовоспалительные средства: анальгин 50% 4–8 мл/сут, баралгин
5–15 мл/сут, максиган 5–15 мл/сут. Спазмолитическая терапия:
эуфиллин 2,4% 5–10 мл в/в, дибазол 1% 2–6 мл в/в, в/м, но-шпа 2% 2–4 мл
в/м. Ингибиторы протеаз: контрикал 20 000–30 000 ЕД в/в капельно,
гордокс 100 000–200 000 ЕД в/в капельно. Симпатомиметики: дофамин
200 мг в 400 мл физиологического раствора в/в капельно со скоростью 10
капель в 1 мин, норадреналин 0,2% 2–4 мл в 1000 мл физиологического
раствора в/в капельно. Гепатопротекторы: гептрал 800 мг в/в, эссенциале
5,0 в/в, метадоксил 300–600 мг в/м, в/в | *Из перечня препаратов следует выбрать один
или несколько лекарственных средств, назначение которых наиболее
адекватно в конкретной ситуации. | Выделение
критических состояний, возникающих у больных психическими
заболеваниями, в особую группу обусловлено тем, что при них помимо
патологии психической деятельности имеют место выраженные изменения в
других системах организма – сердечно-сосудистой, дыхательной,
пищеварительной, выделительной, приводящие к нарушению гомеостаза
(гомеокинеза) и развитию эндотоксикоза. Вовлеченность
соматоневрологической сферы в патологический процесс при критических
состояниях вызывает необходимость тесной интеграции
клинико-диагностических и терапевтических методов, традиционно
применяемых в психиатрии, с другими медицинскими дисциплинами
(реаниматологией, терапией, неврологией и токсикологией). В связи с этим
для успешного решения задач неотложной терапии критических состояний
потребовались и новые организационные формы оказания неотложной
психиатрической помощи – создание в структуре психиатрических больниц
отделений реанимации и интенсивной терапии, специальных
реаниматологических бригад (В.Н. Козырев, 1985; Г.В. Морозов, 1985; Б.Д.
Цыганков, 1997).
Особое место среди критических состояний
занимают фебрильные приступы шизофрении (фебрильная, или
гипертоксическая, шизофрения и злокачественный нейролептический
синдром). В первом случае фебрильный приступ развивается спонтанно как
результат чрезвычайно острого течения эндогенного заболевания
(шизофрении, шизоаффективного расстройства). Во втором – является
следствием трансформаций обычного аффективно-бредового приступа в
фебрильный в результате осложнения нейролептической терапии. При всем
различии в происхождении этих состояний их клиническая картина имеет ряд
общих черт. К их числу относятся такие клинические проявления, как
внезапность возникновения, гиперергичность, стремительное течение,
быстро достигающее апогея, центральная гипертермия, нарушения сознания
по эндогенно-экзогенному типу, тяжелые расстройства гомеостаза с
развитием эндотоксикоза и примерно одинаковая опасность смертельного
исхода (Б.Д. Цыганков, 1997). Фебрильные приступы шизофрении развиваются
в условиях психиатрических стационаров и их лечение с самого начала
находится в компетенции психиатров. Исход этих состояний зависит от
своевременной диагностики, быстроты отмены нейролептиков и назначении
интенсивной инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров
гомеостаза. В тех случаях, когда статус больных определяется эндогенными
онейроидно-кататоническими нарушениями сознания и при условии
отсутствия выраженных нарушений гемодинамики и гомеостаза, в первую
очередь водно-электролитного баланса, эффективным является проведение
электросудорожной терапии (Д.И. Малин, Н.В. Костицын, 1996; Б.Д.
Цыганков, 1997). Другим эффективным методом лечения фебрильных приступов
шизофрении является экстракорпоральная гемосорбция (Б.Д. Комаров, Е.А.
Лужников, Е.Е. Чуркин и др., 1979) и плазмаферез (Д.И. Малин,1997).
Применение методов экстракорпоральной детоксикации позволяет значительно
уменьшить длительность и тяжесть течения фебрильного приступа и
существенно снизить число летальных исходов. В тех случаях, когда,
несмотря на интенсивную, динамичную, контролируемую лабораторными
тестами терапию, отмечается отрицательная динамика с нарастанием тяжести
соматического состояния, а в психическом статусе начинают преобладать
симптомы углубленного расстройства сознания (аменция, оглушение, сопор),
необходим незамедлительный переход к реанимационным мероприятиям,
которые, как правило, оказывают решающее воздействие и способствуют
сохранению жизни больного.
Лечение критических состояний у
психически больных независимо от нозологии имеет ряд особенностей и
существенно отличается от лечения неосложненных форм психических
заболеваний как по интенсивности терапевтического воздействия, так и по
характеру проводимых терапевтических мероприятий (см. таблицу). При этом
классические методы психофармакотерапии, применяемые при лечении острых
психозов, оказались неэффективными у этих больных из-за непереносимости
традиционных нейролептиков и трициклических антидепрессантов, что
послужило основанием для поиска более безопасных препаратов, позволяющих
купировать психомоторное возбуждение, аффективные и
галлюцинаторно-бредовые расстройства. Лечение больных носит комплексный
характер и направлено как на купирование психомоторного возбуждения,
прояснение сознания с редукцией галлюцинаторных и бредовых переживаний,
так и на коррекцию основных параметров гомеостаза и восстановление
функции основных систем организма с учетом полиорганной патологии.
Основные принципы терапии критических состояний включают:
1) купирование психомоторного возбуждения; 2) устранение явлений
эндотоксикоза и проведение дезинтоксикационной терапии; 3)
ликвидацию метаболических нарушений (гипоксии, ацидоза, гипо- и
авитаминоза); 4) коррекцию водно-электролитных нарушений; 5)
устранение гемодинамических нарушений; 6) предупреждение и
устранение отека легких; 7) предупреждение и устранение отека и
гипоксии мозга; 8) нормализацию дыхания; 9) ликвидация
гипертермии; 10) предупреждение и ликвидацию нарушений функции
печени и почек; 11) парентеральное питание; 12) лечение
сопутствующей соматической патологии.
Фебрильная шизофрения,
злокачественный нейролептический и серотониновый синдром, тяжелые
абстинентные психозы в первые часы и сутки требуют проведения единой
терапевтической тактики, что обусловлено общностью некоторых
патогенетических механизмов их развития (симпатоадреналовая и
серотониновая гиперактивность, водно-электролитные расстройства,
метаболический ацидоз, расстройства терморегуляции, нарушения клеточного
и гуморального иммунитета с нарастанием в крови титров аутоантител и
циркулирующих иммунных комплексов, повышение активности основных
тканевых ферментов и развитие эндотоксикоза).
Лечение больных
проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными
инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих и
электролитных растворов под контролем лабораторных показателей
(гематокрита, водно-электролитного, кислотно-основного и биохимического
состава крови) центрального венозного давления и диуреза.
Инфузионная терапия проводится в определенной последовательности. Одними
из основных задач терапии являются борьба с дегидратацией и
детоксикация. Инфузионная терапия начинается с восполнения объема
циркулирующей крови, улучшения ее реологических свойств и восстановления
электролитного баланса с назначением плазмозамещающих растворов
(реополиглюкина, поливидона, декстрана-40), солевых растворов (хлосоля,
трисоля, изотонического раствора, раствора хлорида калия, сульфата
магния), 5% раствора глюкозы. Для коррекции кислотно-основного состояния
крови и борьбы с метаболическим ацидозом назначают: дисоль 1000 мл
(сбалансированный раствор хлорида натрия – 6 частей, гидрокарбонат
натрия – 4 части в 1 мл апирогенной воды) или 150–200 мл/сут 5% раствора
бикарбоната натрия.
В процессе инфузионной терапии строго
учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи (с поправкой на
потоотделение и испарение с поверхности легких, особенно выраженное при
одышке). Регидратацию проводят с учетом суточной потребности человека в
жидкости (2500–2800 мл), степени обезвоженности, диуреза и способности
больного пить. Количество вводимой жидкости должно быть равно суточному
диурезу + 400 мл (потеря при дыхании) + 400 мл на каждый градус
температуры тела выше 37оС (Г.Н. Цыбуляк, 1975). Об эффективности
лечения дегидратации свидетельствует снижение относительной плотности
мочи и увеличение диуреза до 400–500 мл за 8 ч. Среднесуточный объем
вводимой жидкости может колебаться от 3 до 7 л. При появлении
симптомов отека мозга (сильной головной боли, тошноты, рвоты,
менингеальных знаков, расстройств глазодвигательной иннервации, прежде
всего смена мидриаза миозом в сочетании с вялой реакцией зрачков на
свет, вестибулярных нарушений с нистагмом, судорожных припадков)
назначают диуретики (лазикс 2–4 мл 15% раствора внутримышечно, маннитол
внутривенно 100–200 мл 10–15% раствора в течение 20–30 мин),
гипертонические растворы глюкозы, глюкокортикоиды (преднизолон,
дексаметазон).
В качестве немедикаментозной детоксикации
высокоэффективно применение плазмафереза, гемосорбции, энтеросорбции и
гипербарической оксигенации. При лечении тяжелых алкогольных
психозов и острых алкогольных энцефалопатий, других абстинентных
психозов необходимо назначение высоких доз витаминов: 5% раствора
аскорбиновой кислоты 5–10 мл внутривенно (в/в), 1% раствор никотиновой
кислоты по 2 мл 2 раза в сутки в/в или внутримышечно (в/м), 6% раствор
тиамина бромида по 5–6 мл в/м 3–4 раза в сутки, 5% раствор пиридоксина
по 4–5 мл в/м 2 раза в сутки, 0,02% раствор цианокобаламина по 1–2 мл
в/м.
Существенное значение в системе интенсивных
терапевтических мероприятий имеет борьба с гипертермией, на фоне которой
быстро наступают угрожающие нарушения гомеостаза и отек мозга.
Парентеральное введение анальгина при центральной гипертермии
оказывается малоэффективным. Поэтому его введение должно сочетаться с
физическими методами охлаждения: краниоцеребральной и общей гипотермией,
наложением пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажными
холодными обертываниями и т.п. Для борьбы с психомоторным
возбуждением с целью седации и восстановления сна эффективными и в то же
время безопасными являются реланиум (в дозе до 80 мг/сут), гексенал,
тиопентал-натрий (до 1 г/сут) и оксибутират натрия (до 10 г/сут),
геминеврин до 3 г/сут в/в, внутрь, рогипнол 0,02% 2–6 мл/сут в/м.
Нейролептики и трициклические антидепрессанты могут приводить к
ухудшению психического и соматического состояния больных с критическими
состояниями и потому противопоказаны. Исключение составляют алкогольные
галлюциназы, при которых допускается назначение галоперидола до 10
мг/сут. В настоящее время все более активно применяются методы
купирования алкогольных психозов и тяжелой алкогольной абстиненции без
назначения нейролептиков. Лечение фебрильной шизофрении и
злокачественного нейролептического синдрома проводится также без
назначения нейролептических препаратов. Прогноз течения фебрильных
приступов шизофрении зависит от того, насколько быстро отменялась
нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия,
корригирующая гомеостаз.
Важная роль в лечении критических
состояний отводится препаратам нейрометаболического действия
(ноотропам). Применение ноотропных препаратов (ноотропила, пикамилона,
кавинтона, церебролизина), обладающих способностью улучшать
энергетические обменные процессы в ЦНС и повышать устойчивость мозговых
тканей к патогенным воздействиям, способствует уменьшению последствий
гипоксии и профилактике отека мозга у больных с критическими
состояниями.
В оказании помощи больным с критическими
состояниями наряду с основными терапевтическими мероприятиями,
направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем,
большая роль должна отводиться уходу. Полноценный уход за больными
включает ряд мероприятий: санитарно-гигиенический режим, полноценное
питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным,
предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических
расстройств.
При оказании экстренной помощи больным,
находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация,
исключающая самоповреждения и дающая возможность проведения интенсивной
терапии в полном объеме. В ряде случаев для проведения длительной
интенсивной терапии применяется методика катетеризации подключичной
вены, требующая особого ухода. Превентивные меры по предупреждению
интеркуррентных инфекций, в первую очередь пневмонии, включают
назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков,
частую смену положения тела, вибрационный и баночный массаж. Важным
аспектом профилактики гнойно-септических и трофических осложнений
является своевременная катетеризация мочевого пузыря, что снижает
возможность инфицирования трофических поражений кожи и их образование.
Полноценное питание является важной задачей в ведении больных с
критическими состояниями. Сохранение функциональных возможностей
желудочно-кишечного тракта предопределяет проведение наряду с
парентеральным более физиологичного энтерального питания
высококалорийными смесями через зонд. Как показывает опыт, жизнь больных
с критическими состояниями в психиатрии в значительной степени зависит
от адекватности терапии и правильности ухода.
Литература:
1.Авруцкий
Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. М.: Медицина, 1979; 192 с. 2.
Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина,
1988; 528 с. 3. Браво О.С., Бульман И.А. Особенности ведения больных в
реанимационном отделении психиатрического профиля. В сб.: Проблемы
неотложной психиатрии. М., 1985; с. 19–22. 4. Кекелидзе З.И., Чехонин
В.П. Критические состояния в психиатрии. М., 1997; 362 с. 5. Козырев
В.Н., Кекелидзе З.И., Румянцев Г.М. и др. Роль и место
специализированной психиатрической реаниматологической бригады в
оказании неотложной помощи психически больным. В сб.: Проблемы
неотложной психиатрии. М., 1985; с. 96–7. 6. Комаров Б.Д. Лужников
Е.А., Чуркин Е.А. и др. Новые возможности применения детоксикационной
гемосорбции в психиатрической практике. Сов. медицина. 3: 78–82. 7.
Морозов Г.В. Неотложная помощь в психиатрии. В сб.: Проблемы неотложной
психиатрии. М., 1985; 3–5. 8. Мосолов С.Н. Основы
психофармакотерапии. М.: Восток, 1996; 288 с. 9. Малин Д.И.
Плазмаферез в психиатрии и наркологии. М., 1997; 143 с. 10. Малин
Д.И., Костицын Н.В. Клиника и терапия эндогенных психозов, осложненных
злокачественным нейролептическим синдромом. М., 1997; 143 с. 11.
Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития
фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. М., 1997; 232 с.
Общие
принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и
наркологии
© Д.И.Малин, В.М.Медведев Кафедра психотерапии и
наркологии ФПК МР РУДН, Федеральный научно-методический центр терапии
психических заболеваний МНИИП МЗ и СР РФ
"Психиатрия и психофармакотерапия" том
08/N1/2006 |
|
Категория: Психиатрия психология | Добавил: rasstus (03.04.2010)
|
Просмотров: 2471 | Комментарии: 1
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
| | |
|