Неотложные наркологические состояния у несовершеннолетних - Психиатрия психология - Каталог статей

Вся психиатрия

Главная
Регистрация
Вход

Вторник, 23.04.2024, 15:33

Приветствую Вас Гость | RSS

Меню сайта

Категории раздела

Психиатрия психология [111]

Биографии знаменитых психиатров [12]

Наш опрос

Статистика

Онлайн всего: 1

Гостей: 1

Пользователей: 0

Форма входа

Поиск

Друзья сайта

Главная » Статьи » Психиатрия психология

Неотложные наркологические состояния у несовершеннолетних

На основании клинических и организационных критериев уточняется понятие «неотложные состояния» в наркологии. Высказывается мнение о необходимости сужения содержания этого термина в наркологии и изменении классификации ургентных состояний. Предлагается перечень неотложных состояний при оказании наркологической помощи несовершеннолетним. Даны рекомендации по их рациональному лечению.

Введение

Дефиниция неотложные состояния имеет свое специфическое прочтение для наркологической практики, которое отличается от тождественных понятий как в "соматической" медицине, так и в клинике психических болезней¹. Для клиники психических болезней неотложными являются состояния, которые совпадают с критериями для оказания недобровольной психиатрической помощи (согласно формулировке ст. 23 Федерального закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании") — наличие тяжелого психического расстройства, что обусловливает: опасность больного для себя или для окружающих или его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности. В соматической медицине это патологические процессы, которые могут привести к смерти больного.

Неотложная наркология имеет предметом своей деятельности состояния, в которых "психиатрическая неотложность" усугубляется наличием выраженного соматического неблагополучия. Высокая степень отягощенности соматической и неврологической патологией лиц с длительным течением наркологического заболевания не вызывает сомнения, так как значительная часть психоактивных веществ (ПАВ), используемая с целью одурманивания, обладает выраженной органной токсичностью. Существенное влияние на определение круга расстройств, которые составляют предмет деятельности неотложной наркологии, оказывает система организации медицинской помощи в нашей стране. Можно гипотетически полагать, что все состояния, так или иначе связанные с эпизодическим или систематическим приемом ПАВ, должны находиться в сфере деятельности врачей психиатров-наркологов. Вместе с тем, практическая реализация этого положения оказывается невозможной. Лица с выраженной экзогенной интоксикацией получают помощь в реанимационных отделениях, профилированных для лечения токсикологических больных, а при сочетании наркологической патологии с соматоневрологическими заболеваниями помощь оказывается в зависимости от остроты и тяжести основного заболевания: в психосоматических отделениях или в обычных отделениях многопрофильных больниц. Данная стратегия оказания медицинской помощи имеет достаточные экономические и клинические основания:

1) организация полноценных отделений интенсивной терапии и реанимации в учреждениях по оказанию специализированной медицинской помощи весьма затруднительно так как их оснащение оборудованием для осуществления концентрированной диагностики затратно;
2) такие отделения лишены своевременного круглосуточного консультативного обеспечения со стороны узких специалистов (хирурга, невролога, эндокринолога, травматолога и так далее);
3) отсутствует возможность организации ургентной хирургической, эндоскопической, урологической, акушерско-гинекологической и другой помощи.

Принимая во внимание, вышеприведенные причины врачам психиатрам-наркологам желательно отказаться от ряда неотложных состояний в пользу многопрофильных клинических больниц.
Вопросы классификации неотложных наркологических состояний, по нашему мнению, также нуждаются в обсуждении и коррекции. В настоящее время Стрелец Н.В. предложил следующую классификацию неотложных состояний в наркологии [8]:

1) выраженная экзогенная интоксикация различной этиологии;
2) интоксикационные психозы вследствие злоупотребления ПАВ;
3) тяжелый абстинентный синдром;
4) острые алкогольные и другие психозы, осложняющие соответствующий абстинентный синдром;
5) наркологические заболевания, протекающие на фоне выраженной соматической патологии;
6) псевдоабстинентный синдром с выраженным патологическим влечением к ПАВ;
7) острые состояния, возникающие у наркологических больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения проводимой терапии; а также явления выраженной резистентности к проводимой терапии;
8) судорожные состояния;
9) смешанные состояния.

Понятно желание автора включить в перечень как можно большее количество состояний с целью обоснования достаточного объема деятельности, находящейся в компетенции неотложной наркологии. Однако мы считаем, что эта классификация должна быть уточнена.

Основываясь на рассуждениях, приведенных в начале данной статьи, можно утверждать, что "выраженная экзогенная интоксикация различной этиологии" не может быть рассмотрена как собственно наркологическое состояние.
Редакция рубрики "Наркологические заболевания, протекающие на фоне выраженной соматической патологии", также является спорной ввиду недостаточной определенности прилагательного "выраженной", было бы уместно использовать понятия компенсации и декомпенсации или традиционную оценку тяжести состояния. В свою очередь, соматические заболевания в стадии декомпенсации или тяжелой степени тяжести при их сочетании с наркоманиями, токсикоманиями и алкоголизмом должны лечиться в психосоматических и реанимационных отделениях многопрофильных больниц.
Понятие псевдоабстинентный синдром является весьма дискуссионным. Оно было предложено в 40-х годах прошлого столетия Стрельчуком И.В. (цит. [7]). И.Н. Пятницкая предположила, что "псевдоабстиненция" является результатом "декомпенсации ремиссионого гомеостаза" и возникает как спонтанно, так и после физического или эмоционального напряжения. С другой стороны этот же автор вводит для этого состояния термин повторная абстиненция [7]. Не требует объяснения то, что эти термины не являются синонимами. Термин псевдоабстиненция (ложная абстиненция) следует признать неудачным для обозначения повторного и часто неоднократного появления редуцированной симптоматики абстинентного синдрома в период, следующий за полной редукцией острого синдрома отмены. Эти состояния было бы целесообразно обозначить как рекурентная абстиненция. Речь идет не о ложной абстиненции, а об ее волнообразно-возвратном характере в подостром периоде синдрома отмены (или постабстинентном состоянии), который с момента последнего употребления ПАВ может продолжаться весьма длительное время [3, 7]. Наркологический больной, находясь вне какой-либо лечебной программы, систематически испытывает состояние выраженного, или, как его называют некоторые авторы, компульсивного влечения к ПАВ в сочетании с проявлениями абстиненции. Без сомнения, его поведение может быть весьма рискованным как в плане личной опасности, так и в плане его антисоциальной активности, но мы не можем утверждать, что для этого состояния являются очевидными критерии психиатрической неотложности.
Также не являются неотложными состояниями "явления выраженной резистентности к проводимой терапии".
Они могут требовать использования интенсивных методов ее преодоления, таких, как плазмаферез, пиротерапия, электросудорожная терапия и так далее, но не нуждаются в немедленной коррекции.

По нашему мнению, перечень неотложных наркологических состояний должен выглядеть следующим образом: интоксикационные психозы вследствие злоупотребления ПАВ;
тяжелый абстинентный синдром; острые алкогольные и другие психозы, осложняющие соответствующий абстинентный синдром;
острые состояния, возникающие у наркологических больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения проводимой терапии; судорожные состояния.
Данная типология неотложных состояний используется нами непосредственно в клинической практике.
Перейдем к обсуждению рациональной терапевтической тактики при оказании неотложной наркологической помощи несовершеннолетним. В связи с этим, нельзя не отметить, что в случае наркологических заболеваний у несовершеннолетних проявления полиорганной недостаточности токсического генеза выражены меньше, а скорость восстановления нарушенных функций выше, чем у взрослых аддиктов. Таким образом, понятие неотложные наркологические состояния у несовершеннолетних в значительной своей части представлено психотическими реакциями вследствие потребления ПАВ.

Интоксикационные психозы вследствие злоупотребления ПАВ

Это весьма разнородная группа состояний, в которую включены 3 типа интоксикационных психозов:
1) психотические реакции вследствие употребления ПАВ, обладающих прямым психотомиметическим действием, таких, как галлюциногены (диэтиламид лизергиновой кислоты, фенциклидин, псилоцибин, мескалин), центральные холинолитики (циклодол, тарен, алкалоиды дурмана и мандрогоры), летучие органические вещества (ЛОВ);
2) психозы, развивающиеся после протрагированного потребления веществ, не обладающих прямым психотомиметическим действием, таких как, психостимуляторы (амфетамины и кокаин);
3) психотические реакции, развивающиеся в процессе эпизодического потребления не психотомиметических ПАВ вследствие реакций "патологически измененной почвы" в понимании С.Г. Жислина.
Лечебная тактика при психотических эпизодах 1-го типа следующая: в случае "холинолитического делирия" — иммобилизация больного, промывание желудка, проведение клиренсовой дезинтоксикации. При утяжелении психотической симптоматики и появлении в картине делирия мусситирования или развития прекоматозного состояния — перевод больного в специализированное токсикологическое отделение. Применение нейролептических средств, транквилизаторов, средств для внутривенного наркоза является необоснованным, так как переводит делирий на более тяжелый регистр и способствует затягиванию психотического эпизода. Допустимо использование нейролептиков из тактических соображений при агрессивности больного с целью облегчения его иммобилизации. При психотических расстройствах, вызванных потреблением галлюциногенов, наоборот, является оправданным парентеральное назначение патогенетически обоснованных средств, ингибирующих психическую и поведенческую активность больного: транквилизаторов, в частности диазепама в дозе 20—60 мг внутримышечно или нейролептиков, показанных для купирования психомоторного возбуждения, причем предпочтение надо отдать галоперидолу в дозе от 5 до 15 мг внутримышечно. Меры, направленные на дезинтоксикацию, при отсутствии соответствующих показаний не целесообразны. При делириях, обусловленных потреблением летучих органических соединений, специальная помощь, кроме интенсивного наблюдения, не требуется, так как эти психозы весьма скоротечны [4].

Отдельного рассмотрения заслуживают психотические эпизоды 2-го типа, возникающие после длительных периодов потребления психостимуляторов. Разные исследователи оценивают их синдромальную структуру с различных точек зрения. Большинство, однако, склоняется к тому, что психопатологическая структура приближается к острому галлюцинаторно-бредовому состоянию: больные испытывают сильный аффект страха с последующим появлением персекуторных несистематизированных бредовых идей, как правило, связанных с окружающей обстановкой и не достигающих "большого размаха", иллюзорных и фрагментарных слуховых и зрительных галлюцинаторных феноменов. Больным кажется, что их хотят убить, шум за окном воспринимается как начинающийся штурм их убежища.
В нашей практике было очень мало случаев совершения противоправных действий больными в состоянии психоза, развившегося вследствие приема упомянутых ПАВ, что, по нашему мнению, обусловлено появлением преимущественно реакций бегства и/или пассивной обороны и скоротечностью симптоматики (часы, дни, редко недели), что не позволяет сформироваться у больных позиции активного "преследуемого преследователя". Часть пациентов сообщала о частичной критике во время возникновения у них постинтоксикационных психозов, которая удерживала их от активных оборонительных действий.

Если говорить о психопатологической структуре "амфетаминовых психозов", то они поразительно похожи на так называемые "параноиды внешней обстановки", что отмечает А.Е. Личко с соавторами, указывая на существование "эндогенного предрасположения" [2]. По нашему мнению, подобное утверждение, учитывая закономерный характер появления психотических осложнений при систематическом злоупотреблении амфетаминами, справедливо только для некоторого количества больных. Феноменология психоза у различных больных может быть преимущественно "эндогенной" или, континуально проходя через несколько промежуточных вариантов, приближаться к реакциям экзогенного типа и наиболее часто к нетяжелым формам делириозного помрачению сознания, что можно объяснить особенностью и индивидуальностью "почвы" у каждого конкретного больного. Это делает их рассмотрение целесообразным в рамках одного патологического процесса, где единым этиологическим фактором выступает психостимулирующее вещество из группы амфетаминов.
Лечебная тактика этих расстройств следующая: иммобилизация, введение раствора галоперидола в дозе 5—15 мг, который является для этих состояний препаратом выбора и в большинстве случаев способен после однократного введения "оборвать" психоз. Введения алифатических производных фенотиазина, например аминазина или левомепромазина, лучше избегать, необходимым является мониторинг артериального давления и деятельности сердца.
Интоксикационные психозы 3-го типа лечатся в зависимости от полярности психотической реакции в рамках "экзогенно-эндогенного" континуума по вышеприведенным указаниям.

Тяжелый абстинентный синдром

Крайне редко встречается при наркологической патологии у несовершеннолетних. Реальную опасность представляет абстинентный синдром при токсикомании снотворно-седативными средствами вследствие развития делириозного помрачения сознания, сочетающегося с эпилептическими припадками, что диктует необходимость постепенного снижения дозы принимаемого средства и назначения антиконвульсантов с преимущественно общей антиэпилептической активностью. Остальные типы абстинентных расстройств не представляют непосредственной угрозы жизни больного, но могут приводить к декомпенсации ранее латентной соматической патологии. В этом случае мы наблюдаем "поглощение" абстинентных расстройств симптоматикой манифестировавшего заболевания, что приводит к переориентации терапии на соматическое страдание. Определенная опасность может возникнуть при алкогольном абстинентном синдроме, но его курация — одна из самых проработанных тем в области неотложной, поэтому мы не останавливаемся на этом подробно.

Острые алкогольные и другие психозы, осложняющие соответствующий абстинентный синдром

Несмотря на сообщения об учащении случаев развития алкогольного делирия у несовершеннолетних, мы считаем, что истинный алкогольный делирий — яркое проявление металкогольных расстройств — в популяции несовершеннолетних встречается только как клиническая казуистика. Психотические расстройства, наблюдаемые у несовершеннолетних, вследствие систематического потребления алкоголя действительно являются делириозным синдромом, но их возникновение не имеет четкой корреляции со сроком потребления алкоголя и наличием специфических неврологических последствий хронической алкогольной интоксикации (развитие полинейропатии). Как правило, эти психозы возникают в конце 1-й и начале 2-й стадии алкоголизма у несовершеннолетних с выраженной органической патологией ЦНС. Истинный алкогольный делирий для своего развития в значительно меньшей степени требует наличия выраженного органического фона, который предшествует развитию алкоголизма. Он сам является производным от нейротоксического действия алкоголя на условно преморбидно здоровый мозг. Поэтому можно сказать, что у несовершеннолетних в случае алкогольобусловленных психозов мы имеем дело с психотической органической симптоматикой, спровоцированной хронической алкогольной интоксикацией. Это накладывает отпечаток на терапевтические мероприятия, которые строятся на сочетании иммобилизации больного, применении нейропротекторов, дегидратирующей терапии, дезинтоксикации и предельном ограничении использования нейролептических препаратов.

Острые состояния, возникающие у наркологических больных в ходе стационарного лечения, как побочные явления и осложнения проводимой терапии

Купирование нейролептического синдрома и синкопальных реакций не представляет трудностей для практических врачей. Вместе с тем, следует отметить, что подобные осложнения значительно легче предотвратить, чем корригировать. Соблюдение правил рациональной психофармакологической терапии несовершеннолетних, изложенных в серии научно-методических работ, выполненных в клиническом отделении детской наркологии ННЦ наркологии Росздрава, позволяет практически полностью предотвратить тяжелые и ургентные нейролептические осложнения. Злокачественный нейролептический и серотониновый синдромы возникают достаточно редко [9]. Эти состояния требуют высокой степени специализации реанимационных отделений для прогностически благоприятных исходов их лечения.

Судорожные состояния

Судорожные состояния в клинике наркологических заболеваний у несовершеннолетних нечасто встречались в нашей практике, за исключением сочетания систематического потребления алкоголя, эпилептической болезни и развития эпилептических пароксизмов при интоксикации трамадолом в случае токсикомании, вызванной его потреблением. Судорожные пароксизмы в большинстве случаев не являются состояниями, которые требуют реанимационного обеспечения для их купирования. Неотложная медицинская помощь при судорожном синдроме не представляет значительных трудностей для врача практически любой специальности, за исключением эпилептического статуса или угрозы его развития, когда наряду с мерами по его купированию требуется перевод в реанимационное отделение, но у несовершеннолетних наркологических пациентов такие состояния встречаются крайне редко.

¹Критерии, предлагаемые для определения "своих" состояний специалистами в области психореанимации следующие. 1. Сочетание психической и соматической патологии в любых пропорциях, обусловливающее: а) наличие угрозы для жизни больного; б) признаки ургентности в состоянии больного, вызванные спецификой состояния больного. 2. Необходимость в применении методов интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации (Нельсон А.И,.1999) [5]. Представляются весьма спорными пункт 2 и 1б. Так как использование ряда неспецифических шоковых методов (ЭСТ, инсулиновые комы, атропиновые делирии) для лечения плановой психиатрической патологии не имеет существенных преимуществ перед современными психофармакологическими средствами. Термин ургентный происходит от латинского urgentis — настоятельный, неотложный [1], поэтому патологические состояния, входящие в пункты 1а и 1б, идентичны — ургентность, неотложность подразумевает угрозу или ее вероятное возникновение как для пациента, так и для лиц, его окружающих. Открытие отделений психореанимации привело к расширению содержания понятия неотложные состояния в психиатрии, что является не всегда оправданным. В качестве подтверждения сказанного приведем цитату из зарубежного руководства по психиатрии под редакцией Р.Шейдера: "Для ведения больных с экстренными и неотложными соматическими состояниями в психиатрическом отделении необходимо, с одной стороны, чтобы врачи достаточно свободно ориентировались в дифференциальной диагностике, лечении этих состояний и профилактике их осложнений, с другой, чтобы и средний медицинский персонал был обучен навыкам ведения (внутривенным инъекциям и прочим процедурам) и наблюдения таких больных. Иметь в психиатрическом стационаре полный набор оборудования для интенсивной терапии экономически невыгодно. Однако персонал психиатрического отделения должен вовремя распознать экстренное (неотложное) состояние, начать лечение, обеспечить необходимые консультации и перевод больного в специализированный стационар" [6].

Список литературы
1. Дворецкий И.Х. Латинско-русский словарь. — 3-е изд., испр. — М.: Рус. яз., 1986. — С. 840.
2. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология — М., 1991.
3. Надеждин А.В. Феноменология и психопатология расстройства общего чувства при опийной наркомании: Автореф. дисс. на соискание учен. степени к.м.н. — М., 1995. — С. 150.
4. Надеждин А.В. Токсикомания, вызванная летучими углеводородами: эпидемиология, клиника, лечение. — М.: Медпрактика-М, 2004. — С. 28.
5. Нельсон А.И. Клинико-организационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре психиатрических больниц: Автореф. дисс. на соискание учен. степени к.м.н. — М., 1999. — С.
6. Психиатрия / Под. ред. Шейдер Р. Пер с англ. — М.: Практика, 1998 — 485 с.
7. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1994 — 540 с.
8. Стрелец Н.В. Неотложные состояния в наркологии: Руководство по наркологии/ Под. ред. Н.Н. Иванца — М.: Медпрактика-М, 2002. — С. 504.
9. Gurrera R.J..// Am. J. Psychiatry. — 1999. — Vol. 156. - P. 169—180.

Неотложные наркологические состояния - несовершеннолетних

НАДЕЖДИН А.В. к.м.н., рук. отделения детской и подростковой наркологии Национального научного центра
наркологии (ННЦН), Москва ГУСАРОВ Д.А. врач-ординатор отделения детской и подростковой наркологии ННЦН, Москва
МИХАЛЕВ И.В. м.н.с. отделения детской и подростковой наркологии ННЦН, Москва

URGENT NARCOLOGICAL SITUATIONS IN TEENAGERS

NADEZHDIN A.V. cand.med.sci., head of the child and teenager's narcology
department of National Research narcology center (NRCN), Moscow GUSAROV D.A. ordinator of the child and teenager's narcology
department of National Research narcology center (NRCN), Moscow MICHALEV I.V. sci. res. of the child and teenager's narcology
department of National Research narcology center (NRCN), Moscow
Based on clinical and organizational criteria, definition "urgent conditions " in addiction medicine is clarified. Opinion about necessity to narrow content of this definition in addiction medicine and urgent conditions classification changing is expressed. List of urgent conditions in adolescent addiction treatment is proposed. Rational treatment recommendations are given.

© Гусаров Д.А., Михалев И.В., Надеждин А.В. "Наркология" №1. 2005

Категория: Психиатрия психология | Добавил: rasstus (03.04.2010)

Просмотров: 1700 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0