Доисторический и Античный период
В древности существовало мифологически-демонологическое
представление о том, что в настоящее время мы называем психическими
заболеваниями. Вызыватели дождя, жрецы, шаманы и целители лечили
"необычное" поведение (как это наблюдается и в настоящее время в
обществах с первобытной культурой) при помощи
нравоучительно-религиозных приемов (экзорцизм, волшебный сон,
устрашение). В мифологизированной медицине ассирийско-семитского
обихода прошедшей через пифагорейство и гнозис к раннехристианской
традиции, а позднее пережившей свое возрождение в облике романтической
медицины, психические заболевания трактовались как психологические и
лечились преимущественно психологическими методами. Физиопатоло-гия
Гиппократа и Галена, напротив, классифицировала и лечила, пользуясь
преимущественно соматическими "естественнонаучными" методами (пример
тому - описание эпилепсии, которая, по Гиппократу, ничуть не святее
других болезней, а также описания послеродового психоза, делирия при
лихорадке, мании и меланхолии). В то время психические заболевания
воспринимались скорее как болезни, но понимание их генезиса
отсутствовало (существовали в основном гуморальные теории "равновесия
жидкостей" и символика органов, восходящая к магии). Ничто не могло
быть противопоставлено неправильному, отклоняющемуся от обычного
поведению. Эту же трудность испытывает и современная психиатрия, не
умея удовлетворительно решить проблему ни теоретически, ни практически
(например, в отношении религиозного экстаза, социально и политически
девиантного поведения). В позднюю эллинистическую и римскую эпоху
впервые возникла систематика психических заболеваний, которая
напоминает современную нозологию (науку о болезнях).
Асклепий в 80 году до н.э. делал различие между острыми
психическими заболеваниями с лихорадкой и хроническими психическими
расстройствами без лихорадки. Аретей в 80-е гг. н.э. указал на то, что
состояния меланхолии и мании могут чередоваться. В отношении подхода к
остро заболевшим психически больным Келиус Ауре-лианус (Ув. н.э.)
заметил: "Кажется, врачи сами бредят, когда сравнивают больных с дикими
животными, которых наказывают, лишая их еды и питья. Пребывая в том же
заблуждении, они высказывают пожелание, чтобы эти больные были закованы
в цепи. Они заходят так далеко, что рекомендуют подвергать больных
телесным наказаниям с помощью плетей, полагая, что такое испытание
должно способствовать восстановлению разума. Это отвратительное лечение
только ухудшает состояние больных". Однако в качестве мер принуждения
допускалась фиксация больных мягкими материалами, хотя и признавалось,
что "меры ограничения... только вызывают и увеличивают ярость и
беспокойство, вместо того чтобы смягчить их".
Именно Келиус Аурелианус перевел около 100 году. н.э.
произведение греческого методиста Сорануса из Эфеса об острых и
хронических заболеваниях. Он подробно описал симптоматику и течение
трех клинических картин: Phrenitis (лихорадочный делирий), меланхолии и
мании. Его произведение является наиболее ценным источником, помогающим
понять, как воспринимались психические расстройства в древности, оно
дает значительно больше информации, чем произведения Гиппократа
(460-377гг. до н.э.) и Галена (130-201 гг. н.э.), и подтверждает
представление о том, в какой мере древние греки и римляне искали
"естественные" причины болезней.
Средневековье
Познания Гиппократа и Галена, сохраненные арабскими философами и
врачами, в последующие столетия не получили дальнейшего развития в
христианской Европе. Коран предоставляет "заблуждающимся" почетное
место в обществе. В магометанских центрах Аравии, Северной Африки и
Испании впервые стали появляться психиатрические больницы, применявшие
лечение занятостью и призрение больных после их выхода из больницы. В
XII в. еврейский врач, философ и раввин Маймонид (1135- 1204) создал
учение о правильной жизни и установке на предупреждение болезни,
основанное на строгой, рациональной иудейской традиции. Он издал книгу
под названием "Руководство для безумных" ("More nebuchim"), утверждая:
"Радостное волнение души для здоровья лучше, чем движение тела". На пороге Нового времени в христианском мире обозначились
первые примеры террористической дискриминации: большое число психически
больных погибло во времена преследования ведьм инквизицией. Известный
церковный деятель М. Лютер писал в 1530 году: "По моему мнению, все
умалишенные повреждены в рассудке чертом. Если же врачи приписывают
такого рода болезни причинам естественным, то происходит это потому,
что они не понимают, до какой степени могуч и силен черт". Несколько
иная точка зрения была у духовенства России. На психических больных
смотрели как на одержимых бесом вопреки их воле. Лучшим местом
содержания их считались монастыри, где монахам предписывалось мягкое
обращение с ними. Колонии для душевнобольных при монастырях и
благотворительные приюты (например, "Геель" во Фландрии) в Западной
Европе были исключением. Набожное городское общество эпохи высокого
Возрождения, еще далекое от понимания "разума", имело возможность
устроить своих больных и обеспечить уход за ними. К этому их обязывала
гражданская и духовная ответственность. Условия содержания в больницах
той поры были, по-видимому, лучше, чем позднее, в XVII и XVIII вв.
Средневековые больницы были похожи на гостевые подворья, что
подтверждают сохранившиеся до сих пор заведения этого типа в Брюгге и
Беоне: они общедоступны и архитектурно тесно связаны с жизнью города.
Через главный портал проходишь прямо в больничный зал. Больные (и
мертвые) еще не были скрыты и отгорожены бесчисленными коридорами и
вспомогательными помещениями. (В эпоху Ренессанса больничные палаты
располагались по фасаду зданий; только позднее их стали размещать на
противоположной стороне дома.)
На исходе Средневековья стало дозволено изображение безумцев в
литературе и изобразительном искусстве одновременно с созданием
индивидуализированных портретов бюргеров и реалистичных иллюстраций
медицинских занятий, например "Анатомии" Везалия (1514-1564). С другой
стороны, была подготовлена казарменная изоляция безумных. В то же время
все больше людей, и прежде всего женщин, становились жертвами
убийственной практики инквизиции. Не без участия молодого искусства
книгопечатания начиная с 1485 г. широкое распространение получило
мрачное произведение "Молот ведьм". Богословский факультет Парижского
университета распространил циркулярное письмо в защиту широко
распространенных в Средние века "праздников дураков". В нем говорилось:
"Мы празднуем его для того, чтобы наша глупость, которая является нашей
второй природой и как будто нашим врожденным свойством, получила бы
свои права".
Новое время
С падением средневекового уклада изменилось и общественное понимание
действительности. Для абсолютистской формы правления, утилитаризма и
раннего буржуазного капитализма безумцы и маргинальные группы стали
источником помех и объектом полицейского преследования. Эта позиция
нашла свое отражение в распорядительных документах и законодательных
актах о госпитализации, действующих до настоящего времени. В XVII в.
психически больные помещались наряду с преступниками и бунтарями,
отвергаемыми обществом, в воспитательные дома, приюты для бедных,
работные дома и приюты для душевнобольных, где содержались в нетерпимых
условиях.
Почти все формы "безумия" плохо переносятся современным
урбанизированным." бюргерским обществом с его традициями общения,
нравами и условиями труда. Это общество стремится сделать
душевнобольных невидимыми для окружающих. ъ Тем не менее, уже в XVI в.
некоторые просвещенные и независимые врачи восставали против
новоявленных богословских суеверий об одержимости помешанных и/ или
ведьм. В частности, это нидерландский врач Иоганнес Вейер (Johannes
Weyer, 1515-1588) и врач из Южной Германии Парацельс (Philippus
Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, 1491-1541). Последний
опубликовал в 1520г. книгу под названием "О болезнях, лишающих разума",
в которой выступал против духовенства и утверждал, что причиной
психических заболеваний являются не духи, а4 естественные процессы.
Еще в XVII в. сумасшествие представлялось большинству
образованных людей недостойным, предосудительным безрассудством,
постыдным животным проявлением, опасным заразным заболеванием. Даже
врачи старались держаться подальше от безумных больных и рассуждали о
наличии жизненно чуждых систем болезней по образцу ботанической
классификации Линнея. С другой стороны, уже существовали близкие к
современным описания деятельности центральной нервной системы. Понятия
"неврология" и "рефлекс" восходят к определениям Виллиса (Th. Willis,
1622-1675). Этот врач первым понял, что при истерии речь идет о
"нервном" заболевании, не имеющем ничего общего с болезнью матки
(предрассудок, утверждающий наличие такой связи, сохранялся вплоть до
XIX в.).
С началом буржуазной и промышленной революций XVIII - начала
XIX в. психически больные были признаны объектом социальной и
медицинской ответственности. Душевное страдание все больше связывалось
с социальными факторами. От этого исторического периода до нас дошло
понятие "бедные сумасшедшие". Одним из главных источников средств для
содержания больных являлась частная благотворительность: посетителей
пускали для ознакомления с внутренним устройством сумасшедшего дома и
его обитателями за небольшую плату в качестве дешевого развлечения.
Цепи (рис. 1), фиксирующие ящики (рис. 2), вращающиеся установки (рис. 3)
и другие замаскированные под лечебные приспособления орудия принуждения
постепенно вышли из употребления и уступили место другим, более мягким
формам психического и морального принуждения - вначале в Англии,
позднее во Франции и, наконец, в Германии. В нравственном подходе
(Moral management) Фр. Виллиса (Fr. Willis, 1717-1807) и квакера В.
Тьюка (W. Tuke, 1732-1822), который открыл в Йорке первую практически
открытую лечебницу для душевнобольных с возможностью выхода из нее,
нашла развитие система лечения "самовоспитанием и самонаблюдением" с
помощью наказаний и поощрений, которую можно рассматривать как
предшественницу поведенческой терапии и социотерапии наших дней. Здесь
впервые был введен в практику труд как объединяющий больных лечебный
принцип. Этот принцип был возрожден в начале нынешнего века Г.Симоном
(H.Simon, 1867-1947) и получил дальнейшее развитие. На развитие
принципа терапии трудом значительное влияние оказал английский психиатр
М. Бэттл (М. Battle, 1704-1776), когда в 1751 году он стал главным
врачом госпиталя Св. Луки в Лондоне, передовой клиники своего времени.
Морализаторский взгляд на психические заболевания подвергся
критике с естественнонаучных позиций психиатром-реформатором времен
французской революции Филиппом Пинелем (Ph. Pinel, 1745-1826), которому
приписывают историческое освобождение психически больных от цепей
(впрочем, в исторически недостоверном изложении). Возникшая тогда же
естественнонаучная модель психического заболевания получила свое
дальнейшее развитие во времена Реставрации усилиями Э.Д. Эскироля (E.D.
Esquirol, 1772-1840), ученика Пинеля. Он писал: "Я посетил эти приюты
злосчастья; несчастные, в интересах которых я возвышаю свой голос,
подтвергаются обращению худшему, чем приступники, и живут в обстановке,
достойной зверя. Я видел их покрытых лохмотьями, на соломе, которая
служит для них единственной защитой от сырости каменного пола. Я видел
их отданными на произвол настоящих тюремщиков, в узких кельях,
зловонии, прикованных к стенам подвалов, где постеснялись бы держать
тех хищных животных, на содержание которых в столице государство не
жалеет затрат. Вто что я видел и во Франции и вот так содержатся
больные почти повсеместно в Европе". В лечение психических больных не последнее место занимали
средства, причиняющие боль: втирание вызывающих жжение мазей,
применение нарывных пластырей, прижигание каленым железом, а так же
терапия рвотными средствами. Вот выписка из одного руководства:
"Больного сажают на смирительный стул, привязывают, делают
кровопускание, ставят 10-12 пиявок на голову, обкладывают тело ледяными
полотенцами, льют на голову 50 ведер холодной воды, дают хороший прием
слабительной соли". Видный психиатр 19 века Гейрот говорил, что
кровопускание в случаях надобности надо продолжить до обморока, не
следует жалеть пиявок, распределяя их вокруг бритой головы на манер
венчика, полезно так же в кожные надрезы всыпать порошок из шпанских
мушек или втирать сурьмовую медь. Если все это не помогает, необходимо
пускать вход вращательную машину.
Ф.Ю. Галл (F.J. Gall, 1758-1828) представил свою концепцию
мозговой локализации, ответственной за определенные виды поведения и
его нарушений. Эта концепция в дальнейшем развивалась благодаря трудам
В. Гризингера (W. Griesinger, 1827-1868), К. Вестфаля (К. Westphal,
1833-1890), Мейнерта (Maynert, 1833-1893), К. Вернике (С. Wernicke,
1848-1960) и К. Клейста (К. Kleist, 1879-1960) в формах современной
нейропсихологии и нейрохимии. Это строго соматическое направление,
принесшее с собой серьезные познания в области системных дегенеративных
и травматических изменений в центральной нервной системе, имело,
однако, менее заметное и даже весьма относительное воздействие на
понимание функциональных расстройств поведения (поскольку они, как
сказал Гризингер еще в 1844 году, "...концентрируясь в одностороннем
развитии... выходят за рамки результатов наблюдений", и учение о
локализации до настоящего времени снова и снова укрепляет в нас
приверженность к "мозговой мифологии").
Развитие психиатрии в Германии в XVIII и начале XIX в. было
подчинено философским, романтическим и религиозно-этическим течениям,
вследствие чего интеграция психиатрии в медицинскую науку проходила
медленнее, чем в других странах. К этому времени Moral management был в
значительной мере психологизирован, что нашло свое отражение в Германии
только в работах И.-Х. Райля (Joh. Chr. Reil, 1759- 1813); так
называемые "психики" во главе с их видным представителем И. Хайнротом
(Joh. Heinroth, 1733-1843) сводили психические заболевания к "греху" и
потере свободы, исходящей от бога. Против такого представления о
болезни как последствии собственной вины уже в 1-й половине XIX в.
высказывались врачи и основатели больниц, придерживавшиеся
естественнонаучных и соматически ориентированных взглядов, такие, как
Ф. Нассе (F. Nasse, 1778-1851), М. Якоби (М. Jacobi, 1775-1858) и В.
Гризингер (W. Griesinger, 1817-1868). На этих естественнонаучно
ориентированных психиатров, находившихся под влиянием либеральных
течений и идей французской революции, формировавших
социально-политический ангажемент, легла нагрузка по созданию первых
больниц и клиник, а также реформа медицинской деятельности накануне
1848 года.
Тем не менее, в строительных планах психиатрических больниц,
которые возводились за пределами больших городов, было еще много от
романтических предрассудков психиатров о вредном влиянии цивилизации и
о нравственном, оздоровительном действии сельского уединения на
"разрушенную психику". Этот предрассудок хорошо согласовывался с вполне
продуманной защитой интересов общества и его администрации. (В 1871 г.
в городах проживала 1/3 населения, в 1914 г. - уже 2/3, а 1/4 - в
больших городах.)
Несмотря на то что Гризингер еще в 1860 г. выступил с
концепцией создания городских приютов для лечения больных в
непосредственной близости от мест их постоянного проживания,
предусматривая краткосрочное пребывание в стационаре, посещение
выписанных больных на дому и их амбулаторное лечение, в Германии вплоть
до 60-х гг. нашего столетия господствовала концепция размещения
психиатрических больниц на отдаленных, а следовательно, и более дешевых
загородных территориях. Только в 70-х гг. (в период разработки доклада
Парламентской комиссии и после его опубликования в 1975 г.) началось
интенсивное создание психиатрических отделений в многопрофильных
больницах. Наряду с 23 университетскими клиниками в 1984 г. в ФРГ было
уже 68 таких отделений, некоторые из которых стали центрами по оказанию
психиатрической помощи на административных территориях.
В США и Нидерландах уже в начале XX в., а в Англии и
скандинавских странах - после Второй мировой войны была признана
ответственность местных властных структур за призрение психически
больных. В этих странах психиатрическая помощь развивалась по принципу
приближения ее к месту проживания больных. Это происходило значительно
раньше, чем в ФРГ. Структура и качество этой помощи были различными и
зависели от социальных предпосылок и развития здравоохранения. В
течение двух последних десятилетий в США произошел массовый "исход"
хронических психически больных из психиатрических больниц, в которых
было сокращено число мест, а некоторые больницы были закрыты.
Значительное число больных оказалось лишенными всякой помощи или с
совершенно недостаточным наблюдением со стороны сотрудников
многочисленных общественных психиатрических центров, основанных в 1953
г., - Community Mental Health Centers (CMHC).
В Англии, напротив, возврат психиатрической помощи в общины
совершился щадяще и планомерно, что имело свои положительные стороны и
оказалось полезным для хронически больных. В Нидерландах была создана
разветвленная сеть региональной амбулаторной психосоциальной помощи с
новым, преимущественно психотерапевтическим направлением, и совершенно
новые категории клиник. В то же время уровень госпитализации
хронических больных при сравнительно благоприятных предпосылках остался
довольно высоким и помощь психически больным и престарелым
психиатрическим пациентам почти полностью обеспечивается психиатрами. Для развития помощи в рамках перечисленных выше проблем
потребовалось участие и бывших пациентов (Cl.W. Beers, 1876-1943, "A
Mind that found Itself", 1908), и добровольцев, которые организовали
психогигиеническое движение, сыгравшее значительную положительную роль.
В последние годы получили дальнейшее развитие современные модели
самопомощи. У истоков новейшей психо- и социотерапевтической концепции
наряду с 3. Фрейдом (S. Freud, 1856-1939), автором психоанализа, стоял
и А. Майер (А. Меуег, 1866-1950) со своим учением о прагматической
социальной психиатрии и психобиологии. Социо-динамическая концепция
последнего была развита в США силами его учеников, например Х.Ст.
Салливана (Н. St. Sullivan, 1892-1949). Основанные Кольбом (Kolb) в
1908г. по модели Эрлан-гера "открытые психиатрические службы призрения"
и психогигиенические службы при органах здравоохранения по примеру
службы призрения в общине Гельзенкир-хен дали импульс к созданию первых
психиатрических служб в общинах, в частности в Нидерландах. Современная
психосоматическая медицина также была основана в 20-е гг. нынешнего
века рядом психоаналитиков (среди них S. Ferenczi, 1873-1933,
F.Alexander, 1891 - 1964, A. Mitscherlich, 1908-1983), интернистами и
клиницистами-невропатологами (L. Krehl, V. von Weizsacker, G. von
Bergmarm) и физиологами (И.П. Павлов, Н. Seleye), а также специалистами
в других областях медицины. Благодаря им выросла совершенно новая
целостная концепция, которая стала противовесом все еще бытующему
ятромеханическому духу эпохи барокко и картезианскому дуализму (R.
Decartes, 1596-1650), определившим клинические методы.
Научная психиатрия прошлого века занималась прежде всего
описанием психопатологических синдромов и их развития (Е. Kraepelin,
1856-1926, Е. Bleuler, 1857- 1939, и др.); в дальнейшем она занялась
классификацией нозологических форм и добилась успехов в переходе от
сравнительных описаний к единой стандартизованной номенклатуре, которая
в настоящее время нашла отражение в международной классификации ВОЗ,
МКБ, принятой в большинстве стран и переживающей в настоящее время
своего рода возрождение (например, в многоосевой синдромологиче-ской
классификации американской психиатрической ассоциации 1980г., DSM III).
Мозговая патология, генетика, нейрохимия, нейрофизиология и
биология поведения, взаимодействуя с клиническими исследованиями,
позволили уточнить патогенез многих клинических картин болезни,
используя тот же принцип, который в свое время был применен при
изучении прогрессивного паралича. С другой стороны, политическое
ограничение либеральных подходов (после 1948г. и особенно после 1971
г.) способствовало некритичному, управляемому, догматизированному
естественнонаучному медицинскому моделированию болезни и становлению
вульгарно-биологической идеологии в психиатрии.
Такая эволюция постигла, например, теории о дегенерации (Morel,
1809-1873; Lombroso, 1836-1909; V. Magnan, 1835-1916; J. Moreau de
Tours, 1804-1884), учение о наследственности, дарвинизм. В XX в. они
использовались особенно в форме социал-дарвинизма и учения о
генетическом и расовом вырождении как псевдонаучный фундамент
националистических и конформистских тенденций господства вплоть до
обоснования физического уничтожения психически больных и лиц,
нежелательных в политико-социальном плане, во времена
национал-социализма. В ходе этой так называемой эвтаназии в 1939-1941
гг. было уничтожено более 100 тыс. человек. Вслед за этим многие сотни
тысяч людей были подвергнуты "дикой эвтаназии", умерли от голода и
болезней. По меньшей мере 300 тыс. человек были насильственно
стерилизованы в период между 1934 и 1945 гг. на основе "Закона об
охране от наследственно больного потомства". Только сегодня более
молодое поколение психиатрических деятелей начинает пытаться перебороть
идеологию психиатрии времен национал-социализма. Несмотря на то что
важные документы стали доступны уже в первые послевоенные годы, жертвы
этой психиатрии уничтожения и изуродования и их родственники забыты и
Федеральным законом о возмещении ущерба (Bundesentscha-digungsgesatz),
и требованиями о его исполнении.
Такое развитие психиатрии, особенно в Германии, привело к тому,
что психосоциальные исследования, подготовленные психоанализом Фрейда и
систематизированной психопатологией К. Ясперса (К. Jaspers, 1883-1969)
и признанные во всем мире, до настоящего времени принесли мало пользы в
обеспечении защиты населения, так как не получили достойного отражения
в правовых нормативных актах. Между тем, современная психиатрия
развилась в научном и практическом направлениях в междисциплинарную
отрасль знаний, которая нацелена на живое взаимодействие между
фундаментальными биологическими и клиническими исследованиями, с одной
стороны, и смежными прикладными науками - с другой (психологией,
социологией, педагогикой, этнологией). Такой подход явился отправной точкой для выделения в последние
годы нового коммуникативно-теоретического направления, которое, в свою
очередь, развилось в самостоятельную дисциплину, ориентированную на
изучение девиантных форм реагирования, возникающих при взаимодействии
индивидуума и окружающей среды (семья, школа, рабочее место,
психиатрическое учреждение). Таким образом стало возможным понять
психическое заболевание как сверхиндивидуальный социальный феномен и
одновременно как жизненный путь, обусловленный обстоятельствами.
Параллельно возникли терапевтические методы, нацеленные на изменение
нарушенных межличностных отношений. Значение этих методов все более
возрастает (групповая, семейная терапия, терапия супружеских пар). С
помощью системной теории, развившейся из теоретической биологии (L. v.
Bertalanffy, 1950), математической логики (Whitehead, Russel) и
кибернетики (Wiener), в настоящее время предпринимаются попытки заново
классифицировать модели поведения и переживаний человека на различных
уровнях - биологическом, психическом, социальном, описать их и
использовать для анализа сложных причинных условий. Внутренняя логика,
лежащая в основе теории невролога Дж. Джексона (J.H.Jackson,
1834-1911),- "evolution and dissolution of the nervous system" -
получает в известной мере новую дальнейшую жизнь, преображение и
развитие за пределами биологического субстрата и предлагает новое
освещение системной структуры теории психоанализа (Фрейда под влиянием
Джексона).
Учебно-теоретический анализ поведения облегчает оперативную
дефиницию нарушений поведения и терапевтического воздействия на эти
нарушения. Такие классические методики, как оперантное обусловливание и
систематическая десенсибилизация, в настоящее время дополняются и
частично подменяются богатым арсеналом воздействия, которое может быть
проверено эмпирически и возможности которого восходят к когнитивной и
социальной теориям. Бихевиористские истоки (J.B.Watson, 1878-1950)
лечения поведения указали на их тесные связи с психофизиологическими и
рефлексологическими экспериментами и теорией Павлова (И.П. Павлов,
1857-1927), влияние которого на современную нейропсихологию и
нейрофизиологию сохраняется до настоящего времени. Метод ЭЭГ, открытый
в 1929 г. Бергером (Н. Berger, 1873-1941), заслуживает в настоящее
время более достойного внимания и для изучения поведения человека, в то
время как его диагностическое значение в неврологии убывает.
Дальнейшие терапевтические новшества после 1900 года:
маляротерапия (J.Wagner Ritter v. Jauregg, 1857-1940; Нобелевская
премия 1927г.); в 1932 г. инсулинотерапия (Sakel); в
1934г.кардиазоловая судорожная терапия (v. Meduna) и в 1938г.
электросудорожная терапия (Bini, Cerletti) больших психозов. В 1952 г.
начало современной психофармакологии, с момента введения в практику
хлорпромазина (Delay, Deniker, Huguenard,Laborit).
|