ИГРОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ: СТАРАЯ ИЛИ НОВАЯ ПРОБЛЕМА ПСИХИАТРИИ?

А.Е. Бобров, Е.А. Кузнецова-Морева
Московский НИИ психиатрии

Усиление интереса к проблеме игровой зависимости со стороны психиатров и психологов в немалой степени обусловлено влиянием разнообразных социальных институтов, заинтересованных в поиске более совершенных путей регулирования соответствующей сферы предпринимательства. Указанное влияние порождено тем, что существовавший до сих пор арсенал методов (воспитательных, религиозных, административных, юридических, экономических) оказался недостаточно эффективным в изменившихся социально-экономических условиях. Но надежды на то, что при помощи научных достижений современной психиатрии и психологии удастся пройти между Сциллой экономической выгоды и Харибдой нравственного ущерба, которые приносит «легализация» и коммерческая эксплуатация примитивных влечений, тщетны. Эти противоречия должны решаться на другом уровне – на пути выработки стратегии социального развития общества. Вместе с тем, психиатрия, как био-психо-социальная отрасль медицины не может оставаться в стороне, особенно в виду необходимости срочного оказания помощи лицам с игровой зависимостью, а также неотложного осуществления профилактических мер.

Кроме того, проблема игровой зависимости имеет и большое научно-теоретическое значение, которое может оказать существенное влияние на развитие самой психиатрии. Острота этой медико-социальной проблемы заставляет психиатров по-новому взглянуть на целый ряд старых психопатологических проблем, которые, казалось, давно потеряли свою актуальность. Важнейшей из них является проблема патологических влечений и зависимостей. К сожалению, эта проблема в современной психопатологии остается недостаточно разработанной. Она по традиции продолжает рассматриваться обособленно от проблемы аффективных и когнитивных расстройств в контексте упрощенных психобиологических конструкций начала 20-го века, либо в русле интуитивно-гипотетических психодинамических подходов. Во многом показательным является факт отрицания нозологической самостоятельности за целой группой патологических зависимостей, которые не связаны с употреблением химических веществ.

Как известно, доминирующей тенденцией при клиническом рассмотрении проблемы игровой зависимости является перенос на нее ряда теоретических и клинических положений, выработанных в сфере психопатологии влечений и импульсивных расстройств. Важные научные обобщения и методический аппарат, возникшие в наркологии, сексологии и суицидологии, а также при изучении расстройств приема пищи и патологической агрессии могут быть с успехом использованы и в данной области. Вместе с тем, нельзя не указать и на то, что многие клинические проявления игровой зависимости тесно сопряжены с другими психопатологическими состояниями. Среди них следует, прежде всего, назвать тревожные и аффективные расстройства, а также расстройства личности. Это приводит к заключению о том, что рассмотрение игровой зависимости только в контексте представлений о патологии влечений явилось бы ошибочным.

Важной характеристикой игровой зависимости является то, что при ней не имеется какого-то конкретного биологически значимого стимула, к которому формируется «первичное влечение» (если, конечно, не относить к таковым стяжательство или не выделять в качестве инстинкта азарт). Эта особенность данного расстройства качественно отличает его от наркологических расстройств и нарушений инстинктов. Одновременно это сближает его с иными формами патологических влечений - клептоманией, дромоманией, пироманией, трихотилломанией и др. Однако, в отличие от указанных синдромов, которые обычно расцениваются как клиническая казуистика, игровая зависимость имеет четко выраженную связь с социально-психологическими факторами, а ее распространение имеет несомненный эпидемический характер. Более того, наблюдаемая в клинике сменяемость синдромов зависимости (чаще от игровой к химической) и их высокая коморбидность свидетельствуют об общности патогенетических путей. Все это позволяет высказать предположение о существовании универсальных механизмов формирования патологических зависимостей, которые находят свое клиническое проявление неспецифическим синдромом патологических пристрастий (аддиктивный синдром).

Указанный синдром нуждается в более четкой клинической квалификации и феноменологическом рассмотрении. Это необходимо для прицельного исследования закономерностей его возникновения и редукции, а также для понимания соотношения между специфическими и неспецифическими компонентами патологических пристрастий, что имеет большое медико-юридическое, профилактическое, а также терапевтическое значение. Особое положение игровой зависимости как раз и определяется тем, что при данном расстройстве аддиктивный синдром может быть рассмотрен в наиболее явном - «рафинированном» - виде, не затушеванным сопутствующей токсико-органической и вторичной соматогенной симптоматикой.

Клинико-психопатологическое и динамическое исследования больных игровой зависимостью свидетельствует об определяющей роли личностных изменений в формировании этого расстройства, которое можно рассматривать как один из вариантов патологического (аномального) развития личности. Анализ клинических наблюдений показывает, что появление игровой зависимости у взрослых обычно сопряжено с переломными периодами в жизни. В эти периоды обследованным лицам приходилось сталкиваться с серьезными микросоциальными и психологическими затруднениями, которые ставили под вопрос их самооценку и самоуважение. Важно подчеркнуть, что в большинстве описываемых случаев указанные затруднения были прямо или косвенно связаны с возникающими финансовыми проблемами. Причем возникновению этих проблем, как правило, предшествовал этап постепенного изменения направленности личности, характеризовавшийся выдвижением на ведущее место мотива личного обогащения.

Интересно, что в преморбиде практически у всех обследованных нами больных (более 20 человек) с игровой зависимостью отмечались чрезмерные симбиотические тенденции. Так, примерно у половины из них наблюдалась отчетливая склонность к формированию сверхценной влюбленности.

Однако симбиотические тенденции выражались не только в сексуальной сфере. Почти все обследованные больные, несмотря на зрелый возраст, продолжали оставаться повышенно зависимыми от своих родителей, в особенности от матерей. В некоторых же случаях свойственные им симбиотические тенденции проявлялись в их взаимоотношениях с сибсами, сверстниками и начальством.

Формирование игровой зависимости в изученных случаях часто происходило в период расставания с объектом симбиотической привязанности и преодолением сепарационной тревоги. Причем именно азарт как эмоциональное переживание оказывался эффективной альтернативой тревоге и депрессии.

Аналогичная картина наблюдалась и у подростков, страдавших игровой зависимостью. Амбивалентные отношения с матерью, которые определялись сочетанием стремления к психологическому симбиозу и отвержением со стороны матери, протестные реакции и зависимость от группы сверстников были характерными особенностями предшествующего развития этих больных. При этом погружение в иллюзорный мир фантазий, связанных с азартными и компьютерными играми создавал условия для проекции и «отыгрывания» недифференцированных витальных побуждений в воображении. Однако отсутствие условий и психологических навыков для проявления этих побуждений в реальной жизни приводило к тому, что игровая деятельность начинала занимать доминирующее положение в сфере активности подростка, искажая его индивидуальное развитие. В результате стремление к азартному возбуждению становилось ведущим способом субъективного преодоления тягостных переживания тревоги и апатии, а также иллюзорной инструментом реализации важнейших для этого возраста мотивов достижения.

В этой связи следует подчеркнуть известный факт, что игровая деятельность является одним из важнейших естественных инструментов познавательной активности и формирования навыков совладающего поведения у детей. Поэтому и формальные критерии «патологичности» игровой деятельности у подростков внешне весьма условны и определяются только чрезмерным, стереотипным и персистирующим характером игровых увлечений.

Преодоление этой условности возможно на основании изучения важнейшего для проблемы патологических зависимостей вопроса о соотношении мотивационных и познавательных процессов, детерминирующих аномальные виды деятельности. Несомненно, что во многих таких случаях речь идет о патологии воображения, которое грубо искажает образ реальности. Поэтому в качестве важнейшего компонента аддиктивного синдрома должны рассматриваться когнитивно-стилевые нарушения.

Клиника подтверждает это положение. Так, у больных игровой зависимостью, как правило, обнаруживается низкая дифференцированность самосознания, незавершенность процессов идентификации «Я», недостаточная психологическая автономия и склонность к пассивно-созерцательному стилю поведения. Все это что на клиническом уровне обычно импонирует как проявления психического инфантилизма. Однако важно подчеркнуть, что в основе описанных явлений по существу лежат динамические когнитивные нарушения, которые во многом и определяют условия для формирования патологических пристрастий. Спектр этих нарушений достаточно широк. Наряду с перечисленными среди них следует указать на парциальную некритичность, алекситимию, дихотомическое, оценивающее и магическое мышление, нарушение способности к прогнозированию и опосредованию. Кроме этого, немаловажное значение имеет неустойчивость внимания, нарушения цикла «сон-бодрствование» и неадекватность регуляции психомоторных актов.

Клиническое содержание и психопатологическое значение указанных нарушений во многом еще предстоит уточнить, однако их роль в генезе аддиктивного синдрома и различных форм патологической зависимости представляется определяющей, что подтверждается эффективностью терапевтических вмешательств, основанных на принципах когнитивно-поведенческого подхода.