Вся психиатрияГлавная
Регистрация
Вход
Понедельник, 13.05.2024, 00:22
Приветствую Вас Гость | RSS
Меню сайта

Категории раздела
Психиатрия психология [111]
Биографии знаменитых психиатров [12]

Наш опрос
Оцените мой сайт
Результаты | Архив опросов
Всего ответов: 119

Статистика
Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Форма входа

Поиск

Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz

    		•
    Главная » Статьи » Психиатрия психология
    СИНДРОМ БРУГАДА И БРУГАДОПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
    И. Н. Лиманкина
    Санкт-Петербургская психиатрическая больница №1 им. П.П.Кащенко

    Опубликовано: ВА-N50 от 21/01/2008, стр. 40-46

    Аннотация: анализируется современная литература, посвященная врожденному и приобретенному синдрому Бругада, приводится собственное наблюдение приобретенного синдрома Бругада у больной психиатрической больницы.

    Проблеме безопасности психотропной терапии в настоящее время уделяется большое внимание [1-9]. Частота негативных кардиоваскулярных эффектов при лечении нейролептиками, антидепрессантами, антиконвульсантами, нормотимиками достигает 75% [2, 3]. Психически больные имеют достоверно более высокий риск внезапной смерти (ВС). Так, в сравнительном исследовании (Herxheimer A. et Healy D., 2002 г.) показано 2-5-кратное увеличение частоты ВС у пациентов с шизофренией в сравнении с двумя другими группами (больные глаукомой и псориазом) [5]. Риск ВС для индивидов, принимающих типичные антипсихотики, в 2,39 раза [6], а атипичные - в 1,5 раза [7] превышает таковой у тех, кто не получает эти препараты. Американское агентство по контролю за продуктами питания и лекарствами (USFDA) cообщило в 2006 году об 1,6-1,7-кратном повышении риска ВС при использовании всех современных антипсихотических препаратов [9]. Одним из предикторов ВС считают синдром Бругада (СБ), являющийся причиной смерти 4% всех случаев ВС и 20% случаев ВС у лиц со структурально неизменённым сердцем [10].

    В 1992 году испанские кардиологи Педро и Джозеф Бругада опубликовали наблюдение за 8 пациентами (6 мужчин и 2 женщины) с эпизодами клинической смерти в анамнезе [11]. Инструментальные методы исследования (эхокардиография, ангиография, электрофизиологическое исследование, биопсия миокарда у 4 пациентов) не выявили какое-либо органическое заболевание сердца. Единственной особенностью у этих пациентов было наличие на ЭКГ особой формы блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) с подъёмом сегмента ST. Синкопальные состояния сопровождались регистрацией на ЭКГ полиморфной желудочковой тахикардии «torsade de pointes» (TdeP), возникавшей после ранних парных желудочковых экстрасистол и при программированной стимуляции. В дальнейшем 4 пациентам имплантировали кардиовертеры-дефибрилляторы, у 2 нарушения ритма исчезли на фоне приёма бета-блокаторов, седьмой пациент принимал амиодарон и дифенилгидантоин (дифенин) на фоне электрокардиостимуляции в режиме VVI, восьмой пациент неожиданно скончался во время имплантации кардиостимулятора. Таким образом, братья Бругада впервые подробно описали характерный паттерн ЭКГ, позволяющий определить высокий риск возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий у лиц без органической патологии сердца.

    В настоящее время СБ - это клинико-электрокардиографический синдром, характеризующийся синкопальными состояниями и эпизодами ВС у пациентов без органических изменений сердца и проявляющийся на ЭКГ постоянной или транзиторной БПНПГ с подъёмом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3). По клинической картине различают симптомный (синкопальный) и бессимптомный (бессинкопальный) вариант СБ, по выраженности изменений на ЭКГ - классический (явный), интермиттирующий и латентный (скрытый) СБ.

    Эпидемиология СБ изучена недостаточно. С одной стороны, в связи с недавним описанием синдрома лишь немногие кардиологи хорошо знают его клинические проявления, а с другой стороны, диагностика СБ затрудняется наличием интермиттирующих и скрытых форм синдрома и манифестацией его в виде ВС. Считается, что у мужчин СБ встречается в 8-10 раз чаще, чем у женщин [12], и риск ВС выше в 5,5 раз [13]. По данным различных исследований, распространённость ЭКГ-признаков СБ составляет от 1 до 60 на 10000 человек [13], среди жителей Европы - 1-5 на 10000 человек. В странах Юго-Восточной Азии и Японии распространённость СБ значительно выше. В данном регионе значительно распространены случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от 4 до 10 случаев на 10000 жителей, в том числе в Лаосе - 1 случай на 10000 жителей; в Таиланде - 26-38 на 100000 жителей). Для обозначения людей, умерших во сне, в этих странах даже существуют специальные названия: бангунгут («стонущий во сне») на Филиппинах, поккури в Японии, лаи таи («смерть во сне») в Таиланде. Существует мнение, что до 50% случаев ВС среди пациентов без органических поражений сердца в этом регионе может быть вызвано СБ [14]. Интересно, что СБ не регистрируется у афроамериканцев, с другой стороны, в Европе СБ чаще выявляется у представителей «кавказского» этнического типа и выходцев из стран Восточной Европы. По-видимому, следует ожидать достаточно высокой распространённости СБ в российской популяции.

    В настоящее время СБ считается первичной «электрической» болезнью сердца [10, 15, 16], развивающейся вследствие аномальной электрофизиологической активности эпикарда правого желудочка в области выносящего тракта. Генетической основой СБ является мутация гена SCN5A на коротком плече 3-й хромосомы 3p21-24 [16, 17]. Этот ген кодирует структуру белка альфа-субъединицы натриевых каналов, которые обеспечивают натриевый ток потенциала действия [18]. Этот же ген поражён при третьем молекулярно-генетическом варианте синдрома удлинённого интервала QT (LQT3) и при синдроме Ленегра, также ассоциированных с высоким риском внезапной аритмогенной смерти. Насчитывается более 80 возможных мутаций гена SCN5A. Исследования 24 геновариантов показали, что нарушения функционирования натриевых каналов происходят вследствие изменения уровня экспрессии гена, изменения вольтаж - и времязависимой активации, инактивации и реактивации, изменения времени вхождения натриевых каналов в состояние промежуточной инактивации и ускоренной инактивации каналов [13]. Мутации гена SCN5A обнаруживаются у 18-30% пациентов с СБ, больше при семейных случаях [19]. Белок гена SCN5A имеет большие размеры (2016 аминокислот), и это существенно осложняет его генетические исследования. Несомненно, СБ вызывается патологическими вариантами и других генов, ответственных за кодирование каналов и белков ионного транспорта [20]. Например, имеется описание бессимптомного варианта СБ при мутации, приводящей к нарушению связи кальмодулина с натриевым каналом и к изменениям модуляции работы натриевого канала ионами кальция [21]. СБ наследуется по аутосомно-доминантному типу [14, 15].

    Ионным механизмом СБ при мутации гена SCN5A является уменьшение количества или ускоренная инактивация натриевых каналов в клетках эпикарда правого желудочка, приводящие к уменьшению плотности потока натрия и преждевременной реполяризации эпикарда [20]. Функция натриевых каналов нарушается также вследствие перемещения их с поверхности клеток в эндоплазматический ретикулум [22]. Потеря вершины потенциала действия (ПД) с характерной «вырезкой» в начале фазы плато на некоторых участках эпикарда при том, что в эндокарде ПД имеет нормальную величину, создаёт дисперсию реполяризации стенки желудочка и трансмуральный градиент напряжения, что на ЭКГ проявляется подъёмом сегмента ST (точки J) [23]. Волна реполяризации появляется от седловины или купола ПД (в зависимости от разницы во времени деполяризации эндокарда и эпикарда). При задержке в деполяризации эпикарда на ЭКГ появляется отрицательный зубец Т. Изменения ЭКГ по типу БПНПГ при СБ связаны с ранней реполяризацией, но не с задержкой проведения импульса по системе Гиса - Пуркинье.

    Возрастание градиента между эндокардом и эпикардом, когда на различных участках эпикарда реполяризация идёт с разной скоростью, приводит к выраженной дисперсии реполяризации и рефрактерности между эпикардом и эндокардом и образованию «уязвимого окна», попав в которое экстрасистола может вызвать аритмию по механизму re-entry. ПД из тех мест, где он протекает быстрее, проводится к местам, где его образование задерживается, и возникает дополнительное возбуждение по типу повторного входа во 2-ую фазу ПД. Появляющиеся вследствие этого ранние экстрасистолы попадают в «уязвимое окно» и запускают желудочковую тахикардию и/или фибрилляцию желудочков (ФЖ) [24].

    Предполагается, что, помимо генетических нарушений, большое значение в развитии ПЖТ и ФЖ при СБ имеет автономная нервная система. В ряде исследований показано, что активация парасимпатической или торможение симпатической нервной системы усиливает аритмогенез [25, 26]. Действительно, в 93,3% случаев синкопальные приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 6 часов), причём чаще во второй половине ночи [27]. Кроме того, в патогенезе СБ играет роль дисбаланс между α- и β-адренергической стимуляцией. Так, при введении пациентам α-адреномиметиков или β-адреноблокаторов наблюдалось увеличение подъёма сегмента ST, а при введении α-адреноблокаторов и β-адреномиметиков - его уменьшение [28].

    Основные клинические признаки СБ - синкопальные состояния и эпизоды ВС. Выраженность клинических проявлений СБ определяется степенью повреждения натриевых каналов: при повреждении менее 25% каналов ЭКГ-паттерн и нарушения ритма наблюдаются только после введения блокаторов натриевых каналов, при увеличении количества повреждённых натриевых каналов свыше 25% резко возрастает риск ВС. Приблизительно 80% больных, перенесших ВС, до этого имели в анамнезе обмороки, в том числе с судорогами [29]. У ряда пациентов приступы протекают без потери сознания, в виде резкой общей слабости и перебоев в работе сердца. Описаны различные нарушения ритма при СБ: суправентрикулярные аритмии, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная узловая тахикардия, однако самыми частыми и жизнеопасными являются TdeP и ФЖ [10].

    Основным диагностическим критерием СБ является обнаружение на ЭКГ признаков БПНПГ с подъёмом сегмента ST (точки J) в отведениях V1-V3 [10]. Также в этих отведениях может регистрироваться инвертированный зубец Т. Описаны два типа подъёма сегмента ST при СБ: «saddle-back type» («седло») и coved type»(«свод») (см. рис. 1). Подъём coved type» достоверно преобладает при симптомных формах СБ, с TdeP и ФЖ в анамнезе, в то время как «saddle-back type» чаще встречается при бессимптомных формах СБ. Однако изменения на ЭКГ при СБ могут носить преходящий характер, что требует поиска дополнительных методов верификации. Некоторые авторы для диагностики СБ предлагают использовать высокие (на 1-2 межреберья выше) правые грудные отведения. Для верификации СБ используют также тесты с введением блокаторов натриевых каналов (аймалин - 1 мг/кг за 5 мин внутривенно или 400 мг перорально, новокаинамид - 10 мг/кг за 10 мин внутривенно, пилсикаинид - 1 мг/кг за 10 мин внутривенно) [13]. Тест с блокаторами натриевых каналов проводится в условиях реанимационного отделения, так как во время его проведения велика вероятность развития TdeP и ФЖ.

    Open in new window
    Рис.1
    ЭКГ изменения при синдроме Бругарда
    объяснения в тексте

    За 15 лет изучения СБ накопились данные о приобретённом СБ. В настоящее время описаны следующие состояния и заболевания, вызывающих СБ [10, 30-37]: лихорадка, гиперкалиемия, гиперкальциемия, дефицит тиамина, отравление кокаином, гиперпаратиреоидизм, гипертестостеронемия, опухоли средостения, аритмогенная дисплазия правого желудочка, перикардит, инфаркт миокарда, стенокардия Принцметала, механическая обструкция выходящего тракта правого желудочка опухолями или при гемоперикарде, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, различные аномалии центральной и вегетативной нервной системы, мышечная дистрофия Дюшенна, атаксия Фредерика. Приём лекарственных препаратов, ингибирующих натриевые каналы, также может вызывать СБ. Лекарственно-индуцированный СБ описан при лечении месалазином, ваготоническими препаратами, α-адренергическими агонистами, β-адреноблокаторами, антигистаминовыми препаратами 1-ого поколения, антималярийными средствами, седативными, антиконвульсантами, нейролептиками, три- и тетрациклическими антидепрессантами, препаратами лития [38-50].

    По данным экспериментов in vitro и in vivo, секционных и клинических исследований антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики, анксиолитики и нормотимики способны блокировать быстрые калиевые HERG-каналы, натриевые каналы (вследствие дефекта гена SCN5A) и кальциевые каналы L-типа, вызывая, таким образом, функциональную недостаточность всех каналов сердца [51-56]. Имеющиеся в медицинской литературе сообщения о СБ, тесно ассоциированном с приёмом психотропных препаратов, касаются, в основном, суицидов, случаев передозировки и интоксикации, то есть при токсических дозах лекарственных средств (overdose) [43, 45-48, 57-58].

    В повседневной практической работе мы наблюдаем появление БПНПГ необычной формы (с умеренным подъёмом сегмента ST) конфигурации «saddle-back type» у пациентов, принимающих психотропные препараты в дозах терапевтического стандарта. При этом регистрация таких бругадоподобных изменений на ЭКГ сопровождает ухудшение психосоматического состояния больных по типу «чрезмерной транквилизации», с симптомами общей слабости, сонливости, гипотонии, брадикардии, что напоминает клиническую картину глубокой гиперседации. После коррекции терапии или отмены психотропного препарата наблюдается быстрая обратная динамика ЭКГ-изменений вслед за улучшением клинического состояния больных. Приводим собственные наблюдения.

    Больная Ж. 56 лет поступила в психиатрическую больницу по направлению скорой психиатрической (СПП) помощи 10.05.2007 в 23.15 с диагнозом: Органическое поражение головного мозга с психическими нарушениями. Из анамнеза заболевания: систематически алкоголизировалась около 20 лет, сформировался абстинентный синдром, запои по 3-4 дня. Психическое состояние ухудшилось с декабря 2006 года, нарушился сон, появился страх, что могут завладеть комнатой, а её убить, слышала шаги в коридоре, ночью казалось, что кто-то вскрывает дверь в квартиру. Для улучшения самочувствия больная стала систематически употреблять корвалол (1 пузырёк на 2-3 приёма). Вечером 10 мая усилилось чувство страха, видела, как какие-то люди ножом открывали дверь её квартиры, слышала, как они переговаривались. Решила, что её могут убить, стала стучать по батареям, кричать. Соседями была вызвана СПП. Осмотрена врачом приёмного покоя. Сознание не помрачено, в целом, ориентирована верно. Настроение снижено, непрерывно плачет, тревожна, говорит, что видела людей, которые хотели её убить и завладеть квартирой. Интеллект значительно снижен. Соматически: пониженного питания, вес 46 кг, рост 162 см. Температура тела 36,5 ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на спине, голенях и в области лба ссадины. Язык влажный, не обложен. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 в минуту, хорошего наполнения. АД 110/70 мм. рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 14 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Стул, диурез в норме. Неврологический статус: черепные нервы - зрачки d=s, фотореакция замедлена, язык по средней линии. Снижена чувствительность стоп. При ходьбе неустойчива. Диагноз: Алкоголизм II-III стадии. Алкогольная энцефалопатия. Затяжной алкогольный параноид. В приёмном покое: Sol. Seduxeni 0,5%-2,0 внутримышечно. В отделении: усиленное наблюдение, обследование по схеме, Sol. Seduxeni 0,5%-4,0 в/м на ночь, Sol. Glucosae 40%-20,0 и Sol. Acidi ascorbinici. 5%-4,0 внутривенно струйно.

    11.05.2007 в 9.40 при первичном осмотре анамнез собрать невозможно из-за отсутствия продуктивного контакта с больной. Больная лежит в постели с закрытыми глазами, на вопросы не отвечает, на своё имя не откликается. Реагирует на интенсивные раздражители, открывает глаза, совершает нецеленаправленные движения конечностями, «мычит», избирательно выполняет простые команды. Степень нарушения сознания можно оценить как глубокое оглушение (сопор). Невролог: состояние средней тяжести. Складывается впечатление, что больная медикаментозно загружена. АД 110/70, PS 80 в 1 мин, температура 35,8 ºC.

    Неврологический статус: черепные нервы d=s, фотореакции вялые, ограничений движений глазных яблок не определяется, носогубные складки симметричны. Язык в полости рта. Глотание не нарушено. Речь дизартрична. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей низкие d=s, с нижних конечностей отсутствуют. Патологических нет. Явных парезов нет. Мышечный тонус симметричный, диффузно умеренно снижен по экстрапирамидному типу. Менингеальных знаков нет. Снижение чувствительности стоп и голеней. В области лба цветущая гематома. С диагностической целью проведена люмбальная пункция, получен бесцветный, прозрачный ликвор. Исследование ликвора: цитоз 7/3, белок 0,254‰, реакция Нонне-Апельта ++, реакция Панди +, глюкоза 3,7 ммоль/л. Диагноз: Токсическая энцефалополиневропатия с психоорганическим синдромом и двигательными нарушениями.

    Лечение: Sol. Prednisoloni 60 mg, Sol. Vit Acidi ascorbinici 5%-10,0, Sol. Piracetami 20%-10,0, Sol. Glucose 5%-200,0 внутривенно капельно N5. Sol. Reamberini 400,0 внутривенно медленно. Sol. Vit B1 2,0 в/м 2 раза в день. Sol. Vit B12 500г в/м N10.

    На ЭКГ от 11.05.2007 (рис. 2а): ритм синусовый с частотой 66 в 1 мин. Одиночная предсердная экстрасистола. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (с подъёмом точки J). Глюкоза крови 6,7 ммоль/л, билирубин общий 7,87 мкмоль/л, анализ крови: гемоглобин 105, эритроциты 3,5, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 5,2, палочкоядерные 4, сегментоядерные 55, эозинофилы 3, базофилы 1, лимфоциты 27, моноциты 10. СОЭ 45 мм/час, СРБ ++. Осмотрена терапевтом. Из анамнеза: гепатит В в 2006 году. Диагноз: Токсическая миокардиодистрофия. Железодефицитная анемия.

    Open in new window
    Рис.2
    ЭКГ больной Ж. 56 лет
    а) исходно
    б) на фоне терапии
    объяснения в тексте

    На фоне дезинтоксикационной терапии состояние пациентки улучшилось. На следующий день при осмотре дежурным врачом: сидит в постели, утром завтракала, жалуется на головокружение, слабость. На ЭКГ от 14.05.2007 (рис. 2б): ритм синусовый частотой 62 в 1 мин. Обратная динамика «бругадоподобных» изменений. В последующем больная стала активнее, настроение выровнялось, начала посещать прогулки. Выписана домой с улучшением, без психопродуктивной симптоматики, агрессивных, суицидных тенденций.

    Почему в условиях реального психиатрического стационара у некоторых пациентов лечение терапевтическими дозами нейротропных препаратов приводит к опасным кардиотоксическим и гиперседативным эффектам? Известно, что за биотрансформацию лекарственных средств в организме ответственны: система микросомального окисления цитохромов P450 (CYP), уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы (УГТ), Р-гликопротеин и другие фармакодинамические и фармакокинетические факторы [59].

    Ферменты цитохромов P450 локализуются в печени, кишечнике, слизистых оболочках, лёгких, почках, головном мозге и в коже. На каждый фермент влияют генетические, конституциональные и средовые факторы [60]. Выделяют 4 статуса генетически детерминированного метаболического фенотипа [61]: extensive (fast) metabolizers - быстрые метаболизанты, имеющие две активные формы энзимов, в клиническом аспекте - это пациенты стандартных терапевтических доз; intermediate metabolizers - промежуточные, имеющие одну активную форму энзима; poor (slow) metabolizers - медленные метаболизанты, не имеющие активных форм энзимов, вследствие чего концентрация препарата в плазме крови может возрастать в 5-10 раз; ultra-extensive (rapid) metabolizers - сверхинтенсивные метаболизанты, имеющие три и более форм энзимов и ускоренный лекарственный метаболизм.

    Пожилой возраст, различные заболевания печени и почек снижают метаболический фенотип вплоть до poor (slow) metabolizers. Из одиннадцати известных ферментов CYP в метаболизме психотропных препаратов важную роль играют пять: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4, причём CYP3A4 ответственен за метаболизм более 90% психотропных препаратов, подвергающихся биотрансформации в печени [59, 62]. Различные лекарственные средства (в том числе и сами нейротропные), состояния и пищевые продукты являются ингибиторами CYP и при определённых лекарственных комбинациях может сложиться ситуация, когда концентрация лекарственного средства, метаболизируемого посредством фермента CYP, повышается многократно из-за ингибирования этого же фермента другим, совместно назначенным препаратом. УГТ [63] и Р-гликопротеин [64] ответственны за метаболизм многих анксиолитиков, антидепрессантов, антипсихотиков, стабилизаторов настроения. При ингибировании этих систем некоторыми лекарственными препаратами складывается аналогичная CYP ситуация с повышением терапевтических доз до уровня токсических.

    Недавно был описан механизм взаимодействия, касающийся распределения лекарственного препарата на клеточном уровне - захват лизосомами [65]. Антидепрессанты и нейролептики считаются основными липофильными соединениями, которые в клетке поглощаются лизосомами. Ткани таких органов, как лёгкие, печень и почки, богаты лизосомами и больше других в организме поглощают лекарственные вещества с этим типом распределения. Взаимное ингибирование процесса захвата лекарственных препаратов лизосомами приводит к повышению концентрации их в плазме крови, что более всего влияет на ткани с низкой плотностью лизосом, например, сердца, и вызывает усиление кардиотоксического действия.

    Эти и многие другие фармакокинетические факторы могут объяснить случаи неблагоприятных побочных действий лекарственных препаратов, назначенных в средних дозах, включая описанные выше. Наблюдаемые нами на ЭКГ бругадоподобные изменения встречались, преимущественно, у пациентов среднего и пожилого возраста, с сопутствующей соматической патологией, при лечении антидепрессантами (в том числе атипичными, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина), нейролептиками, антиконвульсантами и бензодиазепиновыми анксиолитиками и сопровождали клиническую картину глубокой и пролонгированной гиперседации. На наш взгляд, лечащие врачи-психиатры должны быть осведомлены в вопросах безопасности и кардиотоксичности назначаемых ими нейротропных лекарственных средств. Выделяют группу индивидуального риска кардиоваскулярных осложнений при лечении психотропными препаратами. Это лица пожилого возраста, пациенты с сердечно-сосудистой патологией (заболевания сердца, аритмии, брадикардия менее 50 ударов в минуту), с синкопальными состояниями в анамнезе, с синдромом удлинённого интервала QT (врождённым или приобретённым), с электролитным дисбалансом (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагнеземия, гипоцинкемия), с низким уровнем метаболизма, с дисфункцией автономной нервной системы, с выраженными нарушениями функций печени и почек, с сопутствующей терапией препаратами, блокирующими калиевые, натриевые или кальциевые каналы сердца и/или ингибирующими CYP, УГТ и Р-гликопротеин.
    Категория: Психиатрия психология | Добавил: rasstus (29.03.2009)
    Просмотров: 2939 | Комментарии: 2 | Рейтинг: 4.0/2
    Всего комментариев: 1
    1 Лиманкина Ирина Николаевна  
    0
    Спасибо!У меня только что книга вышла в издательстве СПб ИНКАРТ "ЭКГ феномены в психиатрической практике"(2009) 176 стр. Эти публикации и не только!
    http://www.vestar.ru/person.jsp?id=4177
    С уважением.Ирина Николаевна.

    Имя *:
    Email *:
    Код *:
    Copyright MyCorp © 2024