"Я хочу получить ясный ответ, доктор!"

Современный практикующий врач, безусловно, никогда не претендует на то, чтобы называться мудрецом или ученым, но по сути своей он - "представитель науки" в области "интегративной" медицины, исследователь в обыденной жизни. А представлять науку сегодня - значит, более чем когда-либо, знать границы ее возможностей. Но как об этом говорить с пациентом?

Когда полезно говорить о пределах своих возможностей?

Чаще всего подобные ситуации возникают, когда речь идет о прогнозах: когда пациенты расспрашивают врача о будущем, во многих случаях трудно быть уверенным.

Что сказать депрессивному пациенту, спрашивающему, будет ли у него снова рецидив; больному раком, который хочет узнать, сколько ему осталось жить; родителям, которые расспрашивают о перспективах умственного развития ребенка с врожденной церебральной недостаточностью?

Перед врачом встает две проблемы. С одной стороны, он не уверен в том, что произойдет, и не существует достоверных статистических данных. С другой - он чувствует, что ему не просто задают вопрос технического характера, а хотят услышать слова успокоения, и часто возникает тенденция скорее подать надежду с риском немного наврать, чем выразить убежденность в негативном ходе событий. При этом он может оставаться в уверенности, что просто выполняет свою работу и предохраняет личность пациента от травмирующей информации. Но сегодня информация становится все более и более доступной. Поэтому есть риск, что врачу придется иметь дело с цифрами или данными, которые пациент найдет сам. Безусловно, ушло то время, когда пациент слепо доверял врачу: постепенно пациенты начинают рассматривать врачей как лиц, оказывающих медицинские услуги, и часто ищут самостоятельно уточнения или ответы на вопросы, которые они не получили, в другом месте...

Почему врачу трудно признаться в ограниченности своих знаний и возможностей, а пациенту трудно об этом слушать?

Признать ограниченность своих знаний и возможностей, значит в некоторой степени отказаться от роли эксперта, в особенности, если привычный стиль общения врача основывается на формуле "доверьтесь мне". Отречение от "всемогущества" поэтому может казаться не только уязвлением самолюбия, но и вызывать страх, что пациент будет меньше прислушиваться к мнению и советам врача и в меньшей степени следовать его предписаниям.

В равной степени у некоторых пациентов может возникать чувство беспокойства, если врач говорит "я не знаю". Или в силу того, что, с их точки зрения, врач это профессионал, который должен иметь ответы на все вопросы, или в связи с их беспокойством по поводу болезни, когда любая неясность вызывает тревогу. Таким образом, пациенты-ипохондрики плохо воспринимают идею о том, что медицина не является точной наукой, способной объяснить, почему они испытывают те или иные ощущения в тот или иной момент.

Как поведать о пределах своих знаний пациенту?

В свое время:

• регулярно напоминать пациенту, что, несмотря на прогресс, медицина еще не дает ответов на все вопросы;
• не раздражаться, открыв тот факт, что у пациента уже есть сведения, которых у врача еще нет;
• строить с пациентом отношения на равных

Что отвечать на вопросы пациента?

• Признавать право и потребность пациента узнать, что будет, и взять слово первому ("Я хорошо понимаю, что для вас важно узнать то, что может произойти").
• Демонстрировать свое активное участие ("Мне тоже очень хотелось бы это вам сказать").
• Подчеркнуть пределы своих возможностей ("Но сегодня это то, чего нельзя сказать с уверенностью").
• Показать то, что известно на данный момент ("Тем не менее, вот то, что можно сказать о многих людях").
• Указать на активную роль пациента в своем лечении. {"Но это также зависит от того, насколько вы будете выполнять врачебные предписания, как вы организуете вашу жизнь...").
• Уверить пациента в своей поддержке ("В любом случае я постараюсь ответить на ваши вопросы и дать вам мои советы...").

Возврат к истокам?

Парадоксальным образом расширение медицинских знаний сужает пределы знаний медиков: сегодня невозможно иметь исчерпывающие знания в области терапии как конкретного заболевания, так и конкретного пациента. В трудные моменты Вашей клинической практики может помочь обращение к смирению врачей прошлого, и не можем не процитировать знаменитую фразу Амбруаза Паре; "Я сделал ему перевязку, Бог его вылечил".

ЧЕГО СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ ПЕРЕД ЛИЦОМ ПАЦИЕНТА?

• Желания на все вопросы отвечать: "Доверьтесь мне, и всё будет хорошо".
• Отвергать все сомнения пациента: "Но не задавайте всех этих вопросов".
• Слишком акцентировать свои сомнения: сказать "Я не знаю" не обязательно означает прибегать к уверткам, колебаться, не осмеливаться принять решение.

Ситуации, связанные с врачом

"Доктор, я сейчас пребываю в стрессовом состоянии!"

"Я тоже!" - часто хочет ответить практикующий врач. В большинстве случаев анкетирование врачей общего профиля подтверждает, что их профессия сопряжена со стрессом, который сказывается на их здоровье. Существуют ли какие-либо правила для лучшей защиты от профессионального стресса?

Признаки стресса

Стресс - это не болезнь, но, тем не менее, он может стать патогенным, если чрезмерен или действует непрерывно. По каким признакам можно определить, что достигнут критический порог? Признаки стресса классифицируются в четыре большие категории:

Физические признаки: мышечное напряжение, повышение артериального давления, чувство стеснения в груди...

Поведенческие признаки: тенденция ускорять свою деятельность, попытки делать несколько вещей одновременно (писать и открывать свою корреспонденцию по время телефонного разговора, звонить по телефону за рулем автомобиля, читать на ходу...), совершение ошибок или оплошностей.

Психологические признаки: ощущение перегруженности, пребывания под давлением (в этом случае говорят об "умственной нагрузке"), ощущение, что все на тебя нападают или не дают тебе покоя (даже в банальных ситуациях, когда помешали говорить по телефону или когда нужно дать кому-то объяснения...).

Эмоциональные признаки: возрастающая раздражительность, пессимизм, утрата интереса к тому, что обычно интерес вызывало.

Если подобные симптомы имеются постоянно или часто появляются, их нужно рассматривать как предупредительные сигналы, которые следует срочно принять во внимание: продолжаете ли вы ехать на автомобиле, когда на приборной доске загорается много красных индикаторов?

Риски, сопряженные со стрессом

Риски, сопряженные со стрессом, также можно схематически разделить на четыре большие категории;

• Здоровье: сегодня известно, что плохо управляемый стресс влияет на здоровье, способствует декомпенсации проблем, возникших до этого, и ранимости индивидуума. Действие стресса еще плохо изучено. Безусловно, существует посредничество иммунной системы (повторные реакции на стресс изменяют иммунную реакцию) и гормонов (стресс, нарушает секрецию эндогенных кортикостероидов}.
• Личная производительность: если в небольших дозах стресс может повысить личную производительность, то выше определенного порога, наоборот, стресс снижает творческие способности, гибкость (способность вовремя отступить), влечет за собой логические ошибки.
• Качество отношений с другими людьми: отношения часто являются первой жертвой стресса из-за предвзятости по причине враждебных эмоций, которые часто сопровождают стресс (увеличение числа конфликтов, повышенная нетерпимость к раздражающим факторам и критике).
• Самочувствие и комфорт: в стрессовом состоянии человек все меньше получает удовольствия и меньше его чувствует, его ощущение общего хорошего состояния и комфорта изменяется; стресс усиливает его склонность к тревоге и депрессии.

Некоторые способы непосредственного управления стрессом

Вовремя осознать, как твой организм реагирует на стресс

Как правило, индивидуум слишком поздно обнаруживает, что он пребывает в стрессовом состоянии, исходя из реакции раздражительности или болезненных ощущений, связанных с мышечным тонусом.

Использовать минутные расслабления

Расслабления не следует рассматривать только как метод восстановления сил после дня, полного стресса, их нужно практиковать на протяжении всего дня в виде небольших упражнений продолжительностью от одной до двух минут.

• Убедитесь, что вы сидите самым удобным образом.
• Опустите (расслабьте) плечи и челюсти.
• Замедлите и углубите дыхание, попробуйте дышать животом, не делая больших вдохов (выдохните до конца, затем расслабьте мышцы, не делая усилий для вдоха...).

Делать регулярные паузы

Естественной склонностью человека, пребывающего в стрессовом состоянии, является желание "нанизывать" одно дело на другое. Например, пригласить войти пациента сразу после того, как предыдущий вышел из кабинета. В подобной ситуации не существует никакой возможности для декомпрессии. Хорошим способом предотвратить избыточный стресс является перерыв между приемом пациентов продолжительностью от одной до двух минут, чтобы передохнуть (мини-расслабление, растягивание, и т.д.). "Потерянное" время в значительной мере компенсируется за счет повышения производительности, улучшения общего самочувствия и ощущения комфорта в конце рабочего дня.

Попробуйте зарезервировать свободное место в своем рабочем дне

Если это только возможно, полезно систематически заранее оставлять свободными полчаса (без встреч) в середине дня с тем, чтобы подготовиться к возможным неотложным или непредвиденным ситуациям. Даже если подобных ситуаций нет, как приятно иметь в своем распоряжении полчаса, чтобы привести в порядок все вами написанное!

Желательное и возможное

Мы осознаем, что все даваемые тут советы из числа тех, которые называют "хорошими советами", т.е. такими, с которыми; 1) все соглашаются и... 2) сетуют, что нет времени следовать им. Но нужно ли от них отрекаться? Или лучше попробовать постепенно внедрить их в практику, по крайней мере, в те дни, когда это можно сделать?

Некоторые способы долгосрочного управления стрессом

Первый этап состоит, безусловно, в размышлениях над тем, какие факторы являются стрессовыми

Каких стрессовых ситуаций можно избежать, от каких - можно отказаться? Разве не существует некоторого числа предписаний, которым нужно было бы сказать "нет"? Например, из числа тех, которые не являются необходимыми для финансового и личного равновесия? Управление временем основывается в значительной степени на констатации того факта, что перед выполнением задачи мы должны задать себе три вопроса; можно ли отказаться от нее? Передать ее другому человеку? Выполнить ее за меньшее время?

Разрабатывать "модераторы" стресса

Не всегда возможно избежать стрессовых факторов. В этом случае необходимо убедиться в том, что в вашем распоряжении есть достаточно средств для сопротивления стрессу. Эти средства называют "модераторами", их эффективность была подтверждена во многих исследованиях. Например, социальная поддержка: когда перед лицом больших и малых трудностей, с которыми вы столкнулись, вы используете возможность рассказать другому человеку о своих проблемах, быть выслушанным и получить совет. Или занятия на досуге и удовольствия: сколько времени в неделю посвящаете вы приятным для себя занятиям, а не занятиям с целью доставить удовольствие другим? Или участие в деятельности, привносящей "добавочную стоимость"в вашу жизнь: известно, что люди, участвующие в деятельности спортивного или религиозного характера легче переносят стресс...

ЧЕГО НУЖНО ИЗБЕГАТЬ ПЕРЕД ЛИЦОМ СТРЕССА?

• Отрицать проблему: "Я в стрессовом состоянии? Никогда!" Стрессу легче противостоять, если вы знаете о его существовании.
• Отрицать возможность каких-либо действий: "Ничего нельзя сделать, увы, такова наша жизнь!". Существуют способы уменьшения стресса, эффективность которых была оценена.
• Ожидать скорых и впечатляющих результатов: "Несмотря на все мои усилия, я все время ощущал себя в стрессовом состоянии, поэтому я всё прекратил". Управление стрессом требует обучения и, следовательно, времени. Только спустя определенное время это управление станет эффективным.
• Лечить стресс при помощи лекарств, не задумываясь о его причинах и о наших реакциях на стресс.

Регулярно думать о своих приоритетах и ограничениях

Управление стрессом основано на добровольной установке. Вам необходимо решить, в чем состоят наши приоритеты, определить пределы своих возможностей, уточнить основные пункты душевного равновесия, которые следует защищать в первую очередь... Стресс слишком часто проистекает из того, что человек забывает о себе, чтобы удовлетворить просьбы окружающих. Мы не делаем того, что приносит пользу нам, а только то, о чем нас просят. Человек не строит свою жизнь, а лишь действует в ответ на просьбы. Именно это хотел показать опытный профессор молодым выпускникам Национальной школы администрации, когда заполнял перед ними сосуд: вначале крупным щебнем {"полон ли сосуд?" - все ответили "да"), затем добавляя туда более мелкие камешки ("полон ли сосуд теперь?", ученики проявили осторожность и промолчали), и, наконец, добавив туда мелкого песка, он спросил: "Какую мораль можно извлечь из этого?". Ученики ответили (профессор вел занятия по управлению временем): "Когда мы используем наше время, всегда остается пустое место - даже когда мы думаем, что его нет". Но профессор им возразил: "Нет, я хотел вам показать другое: если вы не положите в сосуд сначала крупные камни, потом они туда не войдут. Действуйте аналогичным образом в вашей жизни: размещайте сначала ваши приоритеты, крупные "камни", и лишь затем - менее важные вещи: им всегда найдется место, ибо они проскользнут между большими "камнями". Если вы будете действовать противоположным образом, крупным камням места в сосуде не останется.