Если ваш пациент... Отношения между врачом и пациентом. 5 конкретных ситуаций

Вступление

Уже несколько лет тема отношений между врачом и пациентом все больше привлекает всеобщее внимание. Чаще всего звучат сетования на то, что эти отношения уже не те, что были раньше, что врачи потеряли способность сочувствовать, что в этой области, очевидно, они не получают специального образования.

Но так ли в действительности выглядит эта проблема? Идет ли речь только об образовании или все же о практических навыках и возможности обменяться мнениями с коллегами касательно их отношений с пациентами в тех или иных конкретных ситуациях? Из опыта проведения образовательных курсов для врачей нам известно, насколько бывает интересно узнать, что делает коллега в той или иной ситуации. Участие в обмене опытом всегда предпочтительней приобретения теоретических знаний: интересней услышать суждения о себе самом, чем просто познакомиться с неким "ноу-хау".

Данный опыт и вдохновил нас написать эту книгу.

Мы отталкивались от конкретных, часто встречающихся ситуаций, предложенных группой практикующих врачей и имеющих значение для повседневной практики.

Речь идет не о готовых рецептах, которые можно механически использовать в той или иной ситуации, но о предложениях и суждениях, которые могут стать так сказать ключом к шифру. Каждый может сам судить относительно уместности предложенных ситуаций с учетом собственного практического опыта.

И последнее: поскольку мы сами практикующие врачи, то знаем, как нам не хватает времени для чтения даже интересных книг! По этой причине мы стремились быть как можно более краткими. Каждая глава этой книги может быть прочитана за несколько минут и независимо от того, прочитаны ли другие. Поскольку, повторим еще раз, мы не стремились дать исчерпывающую информацию и детально углубляться в предмет: мы хотели лишь дать стимул для размышления о вашей практике.

Да принесет Вам пользу чтение этой книги!

Ситуации, связанные с поведением пациента

"Доктор, дела совсем плохи, ужасно плохи, ужасно!"

Конечно, в надежде получить помощь в решении своих проблем все пациенты обращаются к врачу с жалобами. Но есть среди них и такие, которые приходят на прием с единственной целью - высказать свои жалобы. То, что перед ними сидит человек, по долгу службы обязанный выслушивать и облегчать страдание другого, является для них непреодолимым соблазном.

На что пациенты жалуются?

Совершенно очевидно, что поводы для жалоб неисчислимы, но их можно разделить на три большие категории:

• жалобы на "внутренние" факторы, связанные с болезнью или социальными условиями (страдание, затруднения, одиночество);
• жалобы на "внешние" факторы, связанные с окружением (общество, семья, молодые люди, соседи,..);
• жалобы "интерактивного" характера, связанные с медицинскими процедурами (побочные явления при лечении, поведение врача...).

Разумеется, данные проблемы могут быть и настоящими, но, бесспорно, существуют пациенты, которые при столкновении с теми же трудностями намного более склонны жаловаться, чем другие.

Какую функцию выполняют жалобы?

Жалоба, как правило, является выражением чувства беспомощности человека: жалуются, ибо не могут найти решения проблемы. В этом случае от собеседника ждут или советов (если жалующийся думает, что существуют решения проблемы, которые он в одиночестве найти не мог), или эмоциональной поддержки (если жалующийся думает, что решения его проблем не существует, но хочет облегчить душу и поделиться своими заботами), или того и другого вместе.

Относиться к жалобам с уважением

В общем случае следует рассматривать каждую жалобу как послание. Проблема состоит в том, чтобы правильно расшифровать его смысл.

• Желает ли пациент получить советы, или ему просто нужно, чтобы его выслушали и выразили сочувствие?
• Жалуется ли он с целью упрекнуть врача в чем-то?
• Не является ли жалоба "рукой помощи" врачу, дабы помочь ему задавать вопросы по проблеме, о которой он сам не решался спрашивать прямо?

Даже если существуют "Хронические жалобщики", нужно с уважением относиться к каждой жалобе, по крайней мере, в первое время: следует показать, что пациенту дают право жаловаться, что врач предпринимает усилия с целью его понять и хочет ему помочь.

Некоторые стратегии в отношении жалоб

1. Эмпатия (сопереживание)

Эмпатией называется общая установка, как в психологическом, так и в поведенческом плане, выражающаяся в уважении точки зрения другого человека, даже если эта точка зрения не разделяется. Эта позиция, например, может выражаться в таком ответе пациенту, жалующемуся на лечение: "Я вижу, что побочные эффекты принесли вам стеснение, понимаю, что вы немного разочарованы. Но в то же время я думаю, что это - лучшее лечение из всех, которые имеются, и вот почему. В первой фразе врач показывает, что он не ставит под вопрос саму жалобу и что он понимает эмоциональную реакцию пациента (разочарование). Действуя таким образом, он увеличивает шансы на то, что пациент прислушается к его словам, когда он будет приводить свои аргументы.

2. Общий подход

Парадоксально, но иногда хорошей тактикой бывает осведомиться о наличии других жалоб до того, как начать обсуждать уже высказанную, ибо это позволяет избежать игры в словесный пинг-понг по типу: "Хорошо, доктор, но есть еще это, это и это".

Выслушав жалобу, врач может начать задавать вопросы: "Согласен, вижу. Есть ли другие проблемы?".

После "управления" жалобами врач может приступить к "глобальной перестройке". Например, по поводу жалоб о побочных эффектах: "Хорошо, мы уже поговорили о проблемах, с которыми вам пришлось столкнуться из-за лечения, и с тем, что можно по этому поводу думать. Но мы еще не говорили о той пользе, которую принесло лечение. Принесло ли оно вам пользу?". Действуя таким образом, врач увеличивает вероятность того, что пациент положительно оценит основной результат лечения, на что нельзя было рассчитывать до диалога по поводу его сетований.

ОШИБКИ, КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ ПРИ ОТВЕТЕ НА ЖАЛОБЫ

Жалоба пациента:

"Доктор, это ужасно, после того, как вы изменили мое лечение, я себя чувствую все хуже и хуже".

Возможные (но нежелательные!) ответы:

• Игнорирование жалобы:
  "Мм... да, а как дело обстоит СО СНОМ?"
• "Узаконивание" жалобы:
  "Вот как! Нужно всё это пересмотреть, лечение будет снова изменено. Посмотрим, посмотрим...."
• Коррекция содержания жалобы:
  "Я понимаю, но вы всегда немного преувеличиваете. Вы выглядите совсем неплохо..."
• Агрессивность:
  "Вы всегда недовольны. Как бы там ни было, но в вашем случае существует только этот вид лечения..."

3. Советы после выслушивания жалоб

После любого диалога в связи с жалобой врачу лучше уклониться от советов или высказывания своей точки зрения. Пациент не может мгновенно одобрить позицию и совет врача: негативный эмоциональный заряд жалобы, как правило, не позволяет сразу согласиться с другой точкой зрения. Именно поэтому советы и аргументы для "корректировки" мнения пациента должны звучать как предположения: "Вот как мне представляется положение вещей с учетом моего опыта. Я вам предлагаю подумать над этим, и мы поговорим об этом позднее".

Нужно ли всегда выслушивать и выражать поддержку жалобе?

В течение длительного времени думали (и такая точка зрения получила поддержку разных школ в психиатрии), что нужно систематически поддерживать стремление пациента высказывать свои жалобы. Многие из видов психотерапии сводились, впрочем, к годам (!) сетований пациента по поводу своего прошлого или настоящего перед лицом врача, который молчал.

Сегодня считается, что жалобы, несомненно, нужно выслушивать и относиться к ним с уважением, но не нужно их излишне поощрять. Чем больше человек жалуется, тем больше он привыкает реагировать на свои проблемы подобным образом, в ущерб более эффективным психологическим или поведенческим установкам.

В случае хронических жалоб, не направленных против врача, иногда стоит вступить в диалог, задав пациенту вопрос: "Приносит ли вам в глубине души облегчение то, что вы излагаете мне свои жалобы?".

"Заходите, когда захотите принять рюмочку аперитива, доктор!"

Люди всех профессий заводят друзей на работе. Почему же это должно быть запрещено врачу? Почему мы не можем заводить дружеские отношения с нашими пациентами? Если в результате консультации во врачебном кабинете может зародиться настоящая дружба, то, как мы увидим, вопрос становится деликатным и требует подхода с учетом некоторых нюансов. Здесь мы будем говорить о возникших по инициативе врача или пациента достаточно интимных дружеских отношениях, например, с приглашением в гости к себе домой, участием в семейной жизни. В противоположность этому, ситуации, возникающие из-за посещения одного и того же спортивного клуба или участия в одних и тех же мероприятиях бывают неизбежны, особенно в небольших городах, но они сами по себе не представляют попытки завести дружеские отношения, если контакты остаются просто сердечными.

Почему пациенты желают проникнуть в частную жизнь врача?

Напомним несколько причин, по которым пациент может желать завести дружбу с врачом.

Доверенное лицо

Иногда врач выступает как одно из немногих лиц, с которым пациент может говорить свободно. Опыт интимности, который он имел с друзьями, может заставить нашего пациента рассматривать вас как нового друга, и он предложит ему то, что предлагают друзьям: приглашение на обед, предложение участвовать в развлечениях, подарки.

Отношения, льстящие самолюбию

Врач может показаться пациенту престижным знакомым, так что пациент будет стремиться привнести немного этого престижа в свою социальную жизнь.

Манипуляция

Некоторые люди стремятся завести дружеские отношения с врачом под влиянием более или менее осознанного желания гарантировать себе привилегии в будущем (легче попасть на прием, получить льготы при оплате, рекомендации, обусловленные дружескими отношениями).

Благодарность

Некоторые пациенты могут испытывать к своему врачу чувство благодарности с ощущением, что у них есть "долг" перед врачом. Они предложат врачу то, что им представляется наиболее ценным: свою дружбу, прием в своей семье, участие в развлечениях на досуге.

Естественные привязанности

Например, врач и пациент подружились бы, даже если бы они встретились при других обстоятельствах, занимаясь другой профессиональной деятельностью. Конечно, подобное случается, и мы рассмотрим, как избежать неприятностей в подобных ситуациях.

Какие риски влечет за собой дружба с пациентом?

Вы рискуете оказаться вовлеченным в отношения, поддерживать которые со временем станет тяжело

Что будет после того, как пройдет ощущение удовольствия от первых встреч вне врачебного кабинета, и вы обнаружите, что ваш пациент и члены его семьи не столь забавны, как казалось раньше? Не забывайте: как правило, сложнее (и более болезненно для пациента) охладить существующие отношения, чем не заводить их с самого начала.

Пациент получает возможность вами манипулировать

Если вы имели несчастье вовлечься в дружеские отношения с пациентом-манипулятором, вы рискуете, что он будет все чаще и чаще обращаться к вам с просьбами. Например, звонить вам в воскресенье утром, чтобы получить медицинский совет или назначить настоящую консультацию в конце завтрака, будет просить выдать ему свидетельство или справку, которую вы не имеете права выдавать, и наконец, обратится к вам с просьбой срочно заняться размещением его слабоумной бабушки в какое-либо учреждение.

Неуравновешенные отношения

Слишком большая разница в социальном положении между лечащим врачом и пациентом, разные эмоциональные потребности - вот некоторые из факторов риска, которыми будет трудно управлять при установлении дружеских отношений с вашим пациентом.

Трудные ситуации

Если вы подружитесь со своим пациентом, то познакомитесь с его семьей, супругой, детьми. Что вы будете испытывать, когда увидите, что ваш пациент, страдающий гиперхолестеринемией, ест слишком много сливочного масла за семейным столом? А если вы держите в секрете его диагноз - рак легких - как вы будете делать хорошую мину за обедом, когда ничего не знающая о диагнозе жена станет рассказывать вам о планах семьи на будущие годы? А что говорить о пациентах-алкоголиках или серопозитивных пациентах? Есть патологии, с которыми врачу трудно сталкиваться даже в своем кабинете. Не переоценивает ли он свои силы, когда думает, что с этим легче справится в социальной жизни?

Денежные проблемы

Деньги часто являются источником затруднительных ситуаций, когда дружба и забота перемешиваются друг с другом. Разве ваш пациент-друг не будет считать, что он может воспользоваться вашими услугами бесплатно? Как действовать, если в конце консультации он вас горячо поблагодарит и уйдет, не заплатив?

Ухудшение качества услуг

Это - последний из рисков, и нам, врачам важнее всего рассмотреть именно его. При недостаточно хороших или плохо уравновешенных дружеских отношениях создаются трудности, которые с большой вероятностью отзовутся на объективности наших диагнозов, качестве терапевтических услуг и отношений врач-пациент, которые мы должны поддерживать.

Наконец, даже при удачной дружбе остается риск получить неудовлетворительный результат. Другу нельзя задавать некоторых вопросов или читать наставления, его нельзя обследовать как обыкновенного пациента. Причем в этом случае обоим будет труднее пережить ошибки в диагнозе и лечении. Впрочем, эта проблема может возникать и с другой стороны, поскольку некоторые из наших друзей хотят, чтобы мы принимали их как пациентов...

Как отказаться от дружбы, не нанося обиды?

Если вы придете к выводу, что лучше не отвечать на предложение вашего пациента вступить в дружеские отношения, то как отказаться от дружбы, не нанося обиды? Предположим, что пациент пригласил врача на обед... Вот несколько стратегий, позволяющих отказаться с проявлением уважения:

Показать, что вы тронуты вниманием пациента: "Я тронут тем, что вы меня пригласили, и вижу в этом свидетельство того, что вы мне доверяете".

Отказаться и объяснить почему: "К сожалению, я не могу принять вашего приглашения, потому что я хочу оставаться для вас хорошим врачом, я должен играть свою роль и не смешивать ее с другими".

Закончить на положительной ноте: "Я уверен, что вы поймете, что я хочу сказать. Мне нелегко отказать вам, но я хочу остаться вашим лучшим врачом, насколько это только возможно".

Может случиться, что, несмотря на ваши усилия, ваш собеседник будет несколько обижен вашим отказом. Это вызывает сожаление, но это все-таки лучше для вас обоих, чем вступить в отношения, которые станут тяжелыми и нестабильными.

А если дружба кажется возможной?

Однако вы можете прийти к тому выводу, что с некоторыми из ваших пациентов можно вступить в дружеские отношения. В этом случае не забудьте, что, возможно, наступит момент, когда будет разумно посоветовать вашему другу консультироваться в дальнейшем у вашего коллеги. И объясните причину: даже в случае успеха дружба может затруднить врачу процесс постановки диагноза и выбора терапевтических средств, что идет во вред пациенту, ставшему нашим другом.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ НУЖНО СЕБЕ ЗАДАВАТЬ...

• Каковы возможные причины, которые толкают этого пациента предложить мне свою дружбу?
• По каким причинам я хочу принять эту дружбу?
• Что произойдет, если я разочаруюсь в отношениях?
• Если бы мы встретились при других обстоятельствах, стали бы мы друзьями или нет?

Ответ "да" на последний вопрос может быть единственной разумной причиной, из-за которой стоит заводить дружеские отношения с пациентом при условии, что вы гарантируете качество услуг, которые тот непрерывно будет получать.

Ситуации, связанные с медицинской практикой

"На самом ли деле нужно, чтобы я принимал это лекарство?"

"Врач должен знать, что пациенты часто лгут, когда говорят, что они принимали лекарства". Эта цитата из сочинений Гиппократа напоминает нам о том, что врачи всегда сталкивались с той проблемой, что пациенты не соблюдают их предписаний. Анкетирование, недавно проведенное СРЕЗ, показало, что

• 58.6% пациентов искажают предписания врачей
• из них - 21.5% не соблюдают дозировки или указаний относительно числа приемов лекарств
• 37% - не принимают лечения в течение рекомендованного времени (как правило, сокращают это время).

Ну а другие цифры? По оценкам, по прошествии одного месяца от 10% до 15% пациентов, страдающих от гипертензии, не выполняют в точности предписаний врача.

Другое исследование показало, что часть пациентов с депрессией проходит лечение только на протяжении 3 недель, хотя они должны его проходить на протяжении многих месяцев.

Что касается лечения верхних дыхательных путей антибиотиками, то анкетирование показало, что 36% пациентов не выполняют инструкций по их лечению надлежащим образом.

Причины несоблюдения предписаний врача

Существует четыре основные категории причин несоблюдения предписаний врача.

1. Причины, связанные с лекарством: побочные эффекты (как правило, лучше предупреждать пациентов об этих эффектах с самого начала); назначение лечения на длительное время (в этом случае, наилучшие результаты бывают, когда лекарства принимаются один раз в день).
2. Причины, связанные с личностью пациента: негативистичные/возражающие личности или люди, прислушивающиеся к "хорошим советам" окружающих.
3. Причины, связанные с болезнью: хронические заболевания могут приводить к усталости и забывчивости, иногда даже к неосознанному неприятию болезни.
4. Причины, связанные с отношениями между врачом и пациентом, причем хорошие отношения способствует выполнению предписаний врача.

Самоконтроль

Чтобы понять причины соблюдения или несоблюдения предписаний врача, нужно понять ту концепцию, которую психологи называют самоконтролем. "Самоконтролем" называется способность конкретной личности совершать какие-то действия с целью получения пользы в долгосрочной перспективе без обязательного получения пользы в краткосрочной перспективе (когда, например, студент с сентября прилагает усилия, чтобы сдать экзамен в июне, или молодая женщина немедленно отказывает себе в кондитерских изделиях, чтобы похудеть к лету). Не все наделены способностью самоконтроля в равной степени, причем эта способность тесно связана с психологическими и образовательными факторами.

С другой стороны, некоторые обстоятельства в силу своей природы подавляют эту способность, поскольку приводят в уныние. Такими обстоятельствами являются хронические и бессимптомные болезни. В этом случае трудно увидеть результат регулярного лечения (приема лекарств и соблюдения какой-нибудь диеты), режима или правил гигиены, поскольку:

• польза будет в отдаленном будущем (но уже сегодня нужно прикладывать усилия для достижения результата через несколько месяцев или даже лет);
• польза может быть абстрактной (не заболеть в течение нескольких лет);
• польза может быть гипотетической (уменьшить риск без абсолютной уверенности в защитном действии).

Именно поэтому врач должен, облегчить пациенту жизнь, в том числе в отношении самоконтроля. Это не означает, что он должен читать пациенту нотации ("Ведите себя разумным образом, это для вашей пользы") или учить его жить ("Я знаю, что хорошо для вас, и вы должны меня слушаться"). Подобные заявления в некоторых случаях могут оказаться эффективными в ближайшей перспективе, однако эти стратегии не подтвердили своей эффективности в перспективе долгосрочной.

Эволюция отношений между врачом и пациентом

Ушло то время, когда врачебные предписания являлись безоговорочным приказом для пациента. Сегодня предписания врача напоминают скорее дипломатические соглашения, чем императивные рекомендации...

Можно констатировать, что отношения между врачом и пациентом попадают в одну из трех категорий:

"Авторитарные отношения": "Вот то, что вы должны делать, и нечего тут обсуждать".

"С педагогическим уклоном": "Я объясню вам, что вы должны делать, будет вполне достаточно, если вы последуете моим советам".

"Отношения типа сотрудничества": "Вот мои советы для вашего случая: кажется ли вам, что они реализуемы?".

Ни один из этих типов отношений не может претендовать на абсолютное превосходство: установка на авторитарные отношения принята в неотложных ситуациях и при краткосрочном лечении, в то время как отношения с педагогическим уклоном хорошо подходят для первых консультаций. У каждой из этих установок есть свои пределы: например, известно, что наиболее информированные пациенты не обязательно лучше других выполняют предписания врача. Но, несомненно, установка на сотрудничество открывает наилучшую перспективу в отношении соблюдения предписаний врача на протяжении длительного времени.

Стратегия для лучшего соблюдения предписаний врача

Роль врача не может сводиться к постановке диагноза и назначению лечения, врач также должен добиться того, чтобы пациент выполнил его предписания. Перефразируя Клемансо ("Война слишком серьезная вещь, чтобы оставлять ее военным"), можно сказать, что соблюдение предписаний слишком серьезная проблема, чтобы оставлять ее только на усмотрение пациента.

Необходимо уделять время выяснению того, соблюдаются ли предписания. В идеальном случае нужно всегда, когда это возможно, следовать правилу "трех третей". Треть времени нужно отводить на клиническое обследование, треть - на беседу и треть - на выписку рецептов и сопутствующие действия ("аккомпанемент"). Нужно резервировать время, чтобы объяснить, как выполнять предписание, выявить то, что пациент умалчивает. В этом случае вероятность того, что пациент будет точно следовать предписаниям врача больше, чем в случае, когда рецепт выписывается в самом конце.

Управление процессом формулировки врачебных рекомендаций

Управление этим процессом основывается на простых педагогических принципах: проинформировать пациента о его проблеме и лечении, напомнить ему о необходимости регулярного лечения, выявить то, что пациент скрывает, и обсудить это с ним серьезно и без критики. В дополнение к предписанию следует обсудить правила гигиены жизни и т. д. Иногда может оказаться полезным повысить степень вовлеченности пациента в лечение, например, предложить ему выбрать форму препарата среди многих его форм ("Какой сироп вы предпочитаете: клубничный или апельсиновый?").

Соблюдение врачебных рекомендаций

Каждый врач должен исходить из того, что пациенту может вовсе не казаться очевидной необходимость соблюдать врачебные предписания на протяжении многих лет.

Поэтому полезно регулярно задавать ему вопросы на эту тему, выражая при этом эмпатию: "Я знаю, что нелегко проходить лечение регулярным образом. Бывает ли у вас, что вам это надоедает, и вы прерываете лечение на некоторое время?"

Таким образом, вы получите более правдивые ответы, чем если просто спросите: "Принимаете ли вы лекарства каждый день?". Что может ответить пациент, кроме: "Да, конечно, доктор".

ЧТО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ, ДАВАЯ ПРЕДПИСАНИЯ ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ:

• Выписывать рецепт в стиле "уходи поскорее", полагая, что пациент согласен с этим: "Хорошо, вот, примите всё это и поставьте меня в известность".
• Представлять акт выписки рецептов в виде акта утверждения своего авторитета: "Вы мне доверяете или нет?".
• Быть нетерпимым к тому, что пациент в чем-то сомневается или задает вопросы: "Вы хотите выздороветь, да или нет?".
• Не информировать о возможных побочных эффектах или проинформировать о них, не оставив времени на то, чтобы успокоить пациента: "Это у вас вызовет тошноту, но это не страшно. До следующей недели".
• Критиковать пациента сразу после того, как тот сознается, что не следовал врачебным предписаниям.
• Обнаружив трудности, ограничиться уговорами снова начать лечение, не выяснив в точности причин, почему пациент плохо соблюдал предписания.

Стратегия повышения степени соблюдения пациентом врачебных предписаний требует:

• не забывать, что пациент более встревожен и менее информирован о своем заболевании и лечении, чем врач;
• отводить достаточное время на объяснение врачебных рекомендаций (после объяснения патологии);
• дать четкие объяснения (дозировка, часы приема, продолжительность лечения, побочные эффекты и поведение) с учетом уровня понимания пациента;
• представлять вещи как можно более позитивным образом: делать акцент на эффективности лечения, отсутствии или обратимости побочных эффектов и т.д.;
• проверять, насколько хорошо пациент понял предписания и согласен с ними, и почаще убеждаться в этом, задавая ему вопросы;
• активно исследовать, не умалчивает ли пациент о чем-нибудь, происходящем с момента начала лечения;
• регулярно проверять, насколько пациент соблюдает предписания врача в случае хронических заболеваний и уделять этому особое время.