| Меню сайта |
|
 |
| Категории раздела |
|
|
| Наш опрос |
|
|
| Статистика |
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
|
| Форма входа |
|
|
| Поиск |
|
|
|
 | |  |
|
КРАТКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА ФОРСИРОВАННОЙ ИНСУЛИНОКОМАТОЗНОЙ
Инсулинокоматозная
терапия (ИКТ) известна с 1933 г. (изобретатель метода – Manfred Sakel).
На Западе метод ИКТ был предан забвению [1] после ряда, по-видимому,
некорректно проведенных в 50-е годы научных работ [2, 3], где была
«доказана» его «неэффективность». В нашей же стране ИКТ продолжала
использоваться; она всегда считалась и продолжает считаться одним из
самых эффективных среди методов интенсивной биологической терапии
психозов, что хорошо известно нескольким поколениям врачей. По
количеству накопленных знаний и опыта в области применения ИКТ Россия,
несомненно, имеет большое преимущество по сравнению с другими странами.
Лучшая монография на эту тему написана именно в нашей стране [4]. Но в
наши дни в РФ метод используется нечасто, главным образом из-за
дороговизны инсулина, трудности создания условий для современной ИКТ
(не везде есть подразделения психореаниматологии) и относительной
трудоемкости (таблетками, пусть даже не слишком эффективными, лечить
проще, чем инсулиновыми комами).
Этапом естественного
развития теории и практики ИКТ явилась предложенная Московским НИИ
психиатрии МЗ РСФСР в 80-е гг. [5-7] современная модификация ИКТ –
форсированная ИКТ (ФИКТ). Во многих больницах, где раньше у нас
применяли стандартную ИКТ, стали использовать ФИКТ [8-20]. Со времени,
когда ФИКТ была впервые описана ее авторами, метод был в значительной
степени усовершенствован. Московский областной центр
психореаниматологии, в свойственной ему манере тщательной методической
«доводки» каждого применяемого метода, в немалой степени приложил руку
к этому процессу [21], и более десятка лет включает тему ФИКТ в
программы обучения врачей психореаниматологии.
Представления о механизме действия ФИКТ (ИКТ)
Многие
авторы поддерживают гипотезу «гипогликемического промывания нейронов».
В норме с помощью натрий-калиевого насоса поддерживается постоянный
градиент концентраций натрия и калия по обе стороны клеточной мембраны:
внутрь клетки усиленно всасывается калий, наружу выталкивается натрий.
При гипогликемии исчезает источник энергии (глюкоза) для
натрий-калиевого насоса, и он перестает работать. Потоки ионов
устремляются через отверстия в мембране в обратном направлении – калий
из клетки, натрий – в клетку. Следом за натрием в клетку устремляется
вода, и развивается внутриклеточный отек нейрона, клиническим
проявлением которого в своем высшем выражении является кома. При
введении глюкозы натрий-калиевый насос снова начинает работать, избыток
натрия выводится из клетки, следом устремляется и вода, отек
устраняется. Предполагается, что подобные чередования гипер- и
нормогидратации нейронов способствуют вымыванию из них неких
гипотетических токсинов (в свое время в крови и мозговой ткани больных
шизофренией было найдено множество веществ, подозревавшихся в
специфической патогенетической роли в развитии и поддержании
шизофренического процесса).
Есть немало и других теорий действия ИКТ [22-24], рассмотрение которых выходит за рамки данного краткого пособия.
Главные отличия ФИКТ от стандартной инсулинокоматозной терапии (ИКТ):
Введение
инсулина в/в медленно со строго§ выдерживаемой заданной скоростью имеет
совершенно иные особенности воздействия на организм, чем при подкожном
введении или внутривенном болюсном (быстром) введении, поэтому переходы
от одного метода к другому в течение курса недопустимы.
Быстро
достигаются первые комы за счет форсированного§ истощения депо
гликогена (мышцы, печень) в организме пациента, в связи с чем
существенно сокращается длительность курса.
Закономерно снижаются дозы§ инсулина в ходе курса (вместо прежнего увеличения при стандартной ИКТ).
§ Терапевтический эффект может проявиться еще до развития коматозных состояний.
При
ФИКТ состояние пациента намного лучше контролируется и§ управляется в
ходе сеансов, в связи с чем снижается количество осложнений.
§ При
ФИКТ важно соблюдение особых требований к качеству и чистоте инсулина
из-за повышенной вероятности развития флебитов и аллергий. При ФИКТ,
как и при любом виде ИКТ,подходят только инсулины короткого действия, а любые инсулины-пролонги категорически недопустимы!
Динамика доз инсулина при типично протекающем курсе ФИКТ
Динамика
доз инсулина при ФИКТ принципиально отлична от динамики доз при всех
других модификациях ИКТ. Весь курс отчетливо делится на 3 этапа (см.
рис. 1).
Этап истощения депо гликогена (участок
кривой AB, обычно 1-3-й сеансы). Здесь набранные и вводимые дозы не
отличаются (300 ед.), а глубина гипогликемии перед купированием
становится от сеанса к сеансу все больше (по критерию угнетения
сознания – сомнолентность – оглушение – сопор). Если после 5 сеансов на
дозе 300 ед. нет клинических признаков гипогликемии или они слабо
выражены, в следующих 2-3 сеансах наращивают дозы на 100 ед. в каждом
сеансе, пока не будет достигнута кома. Полезно перед купированием
определять сахар крови, чтоб выяснить причину отсутствия ком:
а)
если сахар крови перед купированием низкий – это резистентность мозга к
гипогликемии. Тактика – водно-солевая нагрузка, питуитрин;
б) если
сахар крови перед купированием нормальный – это резистентность
организма к инсулину (повышенная активность контринсулярных факторов).
Тактика – применение пероральных сахароснижающих («антидиабетических»)
препаратов. У некоторых резистентных больных этого типа коматозные дозы
могут достигать 1000 ед. инсулина и более.
В предельном случае этот этап может отсутствовать – кома может быть достигнута уже в первом сеансе.
Этап снижения доз
(участок кривой BC – обычно 4-6-й сеансы). Здесь происходит резкое и
быстрое снижение дозы, то есть кома в каждом сеансе наступает до
введения полной расчетной дозы инсулина. Признак продолжающегося этапа
снижения доз – неполное использование в сеансе начальной набранной
дозы. На данном этапе курса с момента появления ком на каждый следующий
сеанс дозу назначают на 10-20% меньше от введенной (а не набранной!) в
данном сеансе.
Пример: если в 3-м сеансе было набрано 300 ед., а
кома наступила на 250 ед., то на 4-й сеанс назначают (250 ед. – 225 ед.
х 10% = 225 ед., или 250 ед. – 225 ед. х 20% = 200 ед.). Признак
перехода к этапу «коматозного плато» (отрезок CD) – полное
использование набранной расчетной дозы инсулина в данном сеансе
(например, в 6-м сеансе было набрано 50 ед., и кома наступила при
полном израсходовании этой дозы).
Этап «коматозного плато»
(участок кривой CD – обычно от 7-го сеанса до конца курса). Здесь
коматозная доза стабильна, но возможны ее незначительные колебания,
поэтому на каждый следующий сеанс назначают дозу с небольшим запасом –
на 10% больше от введенной в данном сеансе.
Если на данном этапе
курса во время сеанса при полном использовании набранной дозы кома не
достигается, то без перерыва заряжается следующая доза (ориентировочно
10% от начальной), причем скорость введения инсулина в этой добавочной
дозе должна строго соответствовать той, что была во время введения
основной дозы. Для сохранения заданной скорости очень важно внимательно
рассчитать объем добавляемого к инсулину физраствора и правильно
отрегулировать скорость инфузии (капельницу или дозатор). Таких
повторных добавочных доз можно вводить до трех; если после 3-й
добавочной дозы кома не развивается, сеанс целесообразно закончить без
комы (но с полноценным купированием – см. ниже).
Пример: в
сеансе на этапе «коматозного плато» набрано в дозатор 50 ед. инсулина
на 20 мл физраствора. Когда весь раствор введен, пациент еще не достиг
комы и находится в сопоре. Тут же нужно подключить следующий шприц с
дозой 5 ед. (т. е., 10% от начальной) на 2 мл физраствора и продолжить
введение на прежней скорости; либо 5 ед. на 20 мл физраствора, но
вводить со скоростью в 10 раз большей, чем вначале.
Средняя
коматозная доза на этапе «коматозного плато» составляет около 50 ед.,
хотя, как указывалось выше, у некоторых пациентов она может быть
существенно большей, и наоборот, у особо чувствительных лиц она может
быть очень низкой (порядка 3-5 ед.). Величина средней коматозной дозы
не имеет корреляции с общим терапевтическим эффектом ФИКТ.
Общие сведения о проведении курса ФИКТ
Показания.
Показания
к ФИКТ не имеют особых отличий от показаний к стандартной ИКТ. Типичным
(но не единственным) показанием является острый приступ шизофрении с
преобладанием галлюцинаторно-параноидной симптоматики (напр., с-м
Кандинского-Клерамбо). Чем ближе по времени приступ к началу
заболевания, тем больше шансов на успех. ФИКТ (ИКТ) имеет свойство
удлинять ремиссии и повышать их качество. Особым случаем, где
практически нет альтернативы для ФИКТ (ИКТ), является острый
шизофренический психоз при полной непереносимости психофармакотерапии.
Примером может служить сохраняющееся психотическое состояние в рамках
острого приступа шизофрении после перенесенного злокачественного
нейролептического синдрома.
Особенности пищевого режима в ходе курса.
Пациент
не должен ничего есть после ужина. Сеанс проводится утром натощак.
После купирования гипогликемии пациент должен съесть оставленный ему
завтрак, а через небольшое время – и обед. Особенности приема пищи –
определяющий момент при ФИКТ (ИКТ). Недоедание больного ведет к
повторным гипогликемиям, еда после ужина – к отсутствию комы во время
сеанса.
Укладка и фиксация пациента во время сеанса.
Перед
сеансом пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Во время сеанса
пациент должен быть раздет (для доступа к венам, возможности полного
физикального осмотра), но укрыт. Конечности должны быть надежно
фиксированы (на случай гипогликемических возбуждений).
Скорость введения инсулина.
Авторами
метода была предложена для первых сеансов ФИКТ эмпирически
установленная скорость введения инсулина 1,5 ед./мин., что при
стандартной начальной дозе 300 ед. обусловливает длительность сеанса
200 мин. (около 3,5 часа). По нашим данным, несколько мягче протекают
сеансы, если скорость введения инсулина в первых сеансах составляет
1,25 ед./мин., т. е. при начальной стандартной дозе 300 ед.
длительность сеанса составляет 4 часа. Очевидно, что решающим фактором
терапии является не столько поддержание точной скорости введения
инсулина, сколько поддержание точной скорости снижения сахара крови, а
это на разных этапах курса достигается при разных скоростях введения
инсулина (поскольку изменяется начальная доза). Динамический
непрерывный контроль сахара крови в течение сеанса дело технически
весьма сложное, а автоматизированный подбор скорости введения инсулина
(в соответствии с желаемой скоростью снижения сахара) – сложное в
квадрате. Поэтому эмпирически принято поддерживать скорость введения
инсулина такой, чтобы в минуту в кровь пациента поступало примерно
1/240 (или 0,0042) от запланированной в данном сеансе дозы, а общая
длительность сеанса таким образом составила бы около 4 часов. Видимо,
такая скорость введения инсулина с известными допущениями обеспечивает
(как показывает практика) адекватную скорость снижения сахара крови в
большинстве сеансов на протяжении курса.
Купирование гипогликемий.
С
первого же сеанса гипогликемия купируется в полном объеме (даже если во
время сеанса еще не было клинических признаков гипогликемии) – 40%-ный
раствор глюкозы 200 мл в/в капельно с максимально возможной скоростью,
затем (или на фоне в/в капельно вводимой глюкозы, когда сознание
пациента уже достаточно восстановится) – перорально 200 мл теплого
сахарного сиропа (из расчета 100 г сахара на 200 мл воды). Если с
первого же сеанса не проводить полноценного купирования – возможны
опасные случаи повторных ночных гипогликемических ком (иногда, даже
если во время сеанса комы не было).
На случай затруднений при
купировании (например, выход из вены во время комы) должно быть
наготове все для следующих мероприятий:
а) зонд и шприц Жане для введения сиропа через зонд;
б)
адреналин для п/к введения (1 мл) и грелка с теплой водой для
согревания места инъекции (иначе резкий спазм сосудов в месте введения
адреналина не даст проявиться его гипергликемическому действию).
Все необходимое для купирования гипогликемии должно быть приготовлено до начала введения инсулина, а не после!
Купирование
следует проводить примерно после 3 минут пребывания пациента в коме.
Более длительные коматозные состояния, рекомендовавшиеся прежними
авторами, чреваты затяжной комой и не повышают эффективности лечения.
Особенности противоинфекционого режима во время курса ФИКТ (ИКТ).
Пациенты
во время курса ФИКТ (ИКТ) особо подвержены инфекционным заболеваниям
(чаще всего – простудные, воспалительные). Из этого вытекают
соответствующие мероприятия:
а) не давать пациенту, вспотевшему во
время сеанса ФИКТ (ИКТ), охлаждаться: нужно немедленно вытереть его и
переодеть в сухую одежду сразу после купирования гипогликемии;
б) в помещении, где проводят ФИКТ (ИКТ), не должно быть сквозняков;
в)
пациент во время курса ФИКТ (ИКТ) должен ежедневно осматриваться на
наличие воспалительных заболеваний кожи (банальный фурункул во время
ФИКТ грозит развитием сепсиса);
г) ежедневно обязательна как минимум
2-разовая термометрия; при выявлении повышенной температуры надо сразу
разобраться в причинах этого и далее индивидуально решить вопрос о
продолжении или отмене курса ФИКТ (ИКТ), назначении дополнительных
препаратов (например, антибиотиков, противовоспалительных и т. п.).
Расписание сеансов.
Раньше
считалось, что курс может проводиться с перерывами на выходные дни, но
практика показала, что такое расписание нецелесообразно. Если перерывы
между сеансами длятся более суток, то за это время успевают частично
восстановиться запасы гликогена в организме пациента, и коматозная доза
существенно изменяется (увеличивается вероятность, что после выходного
дня кома не будет достигнута, т. к. невозможно предугадать, насколько
увеличится необходимая доза). Важно понимать, что перерывы в курсе ФИКТ
(ИКТ) могут восприниматься положительно только персоналом, работающим в
выходные, но для пациента они несомненно вредны! Поэтому организация
работы должна предусматривать ежедневное на время всего курса ФИКТ
наличие квалифицированного персонала и всех прочих условий для
проведения сеансов.
Длительность курса.
Ориентировочное
количество коматозных сеансов – 20, однако возможны весьма выраженные
индивидуальные колебания этого количества (5 – 30). Ориентиром для
окончания курса является стойкое устранение психопатологической
симптоматики, поэтому необходима регулярная квалифицированная оценка
психического статуса пациента в ходе курса. Иначе можно принять
«инкапсуляцию» симптоматики (когда нужно продолжать курс) за истинный
клинический эффект (когда курс может быть закончен).
Отклонения в состоянии здоровья пациентов в ходе курса ФИКТ (ИКТ).
Часто
встречается умеренное и обратимое увеличение массы тела пациентов в
ходе курса ФИКТ (ИКТ). Обычно вес возвращается к исходному в течение
месяца после окончания курса. Это побочное действие ФИКТ (ИКТ) не
требует особых вмешательств, но должно упоминаться при получении
информированного согласия пациента.
Состояние вен с первого же дня
курса должно быть в центре внимания персонала. Часто развиваются
флебиты, для лечения которых перед началом курса все должно быть
наготове (гепариновая мазь, троксевазин, эскузан, НПВС и пр.). В
отдельных случаях приходится рассматривать вопрос об установке катетера
в центральную вену для того, чтобы иметь возможность закончить курс.
ФИКТ
(ИКТ) способна растормаживать кататоно-гебефренные компоненты,
изначально скрытые в структуре основного психопатологического синдрома.
В этом случае показан переход к ЭСТ или проведение параллельных курсов
ЭСТ и ФИКТ (ИКТ).
Отклонения от нормального протекания сеансов ФИКТ (ИКТ).
Во время сеансов ФИКТ (ИКТ) могут быть различные отклонения гемодинамики
(чаще – гипердинамического типа). Должны быть наготове бета-блокаторы,
холинолитики, гипотензивные препараты и стимуляторы гемодинамики. При
грамотной коррекции отклонения гемодинамики не являются основанием для
прекращения сеанса ФИКТ (ИКТ).
Гипогликемические возбуждения
у некоторых больных вызывают серьезные трудности при проведении ФИКТ
(ИКТ). Моторное возбуждение может легко вызвать выход иглы (или
микрокатетера) из вены. Возбуждение сопровождается выбросом адреналина,
в результате чего возникает самокупирование гипогликемии. Возбуждения
часто запоминаются пациентами, вызывая у них страх перед последующими
сеансами и негативное отношение к лечению в целом. Все это требует
настороженности персонала, и изучения клиники возбуждений у данного
пациента. Например, у некоторых пациентов повышенная речевая продукция
может явиться предвестником тяжелого возбуждения. В момент самого
начала возбуждения следует купировать его в/в введением реланиума (доза
по эффекту). У некоторых пациентов весь курс проходит с ежедневным
введением реланиума в каждом сеансе.
Рвота при пробуждении во
время купирования гипогликемий бывает редко, но опасна тем, что пациент
после нее обычно отказывается от пищи, необходимой для полноценного
купирования гипогликемии. Следует устранить рвоту (церукал, возможно –
с добавлением атропина), после чего спустя некоторое время добиться от
пациента приема пищи. В последующих сеансах церукал вводят
профилактически незадолго до купирования.
Отставленные, повторные, ночные гипогликемические комы.
Главной причиной их является некачественное купирование гипогликемий во
время сеансов. Они могут развиваться даже при отсутствии комы во время
основного сеанса. Их опасность не в трудности купирования (они могут
купироваться глюкозой легче, чем во время сеанса), а в том, что они
могут остаться незамеченными. Персонал, наблюдающий за пациентом в
ночное время, должен периодически проверять его, дифференцируя
нормальный сон от комы (для этого достаточно легкого прикосновения,
которое не разбудит спящего больного, но вызовет у него двигательную
реакцию – в отличие от больного, находящегося в коме). Следует обучить
персонал избегать избыточного усердия в этом вопросе (нельзя без конца
будить больного, не давая ему спать всю ночь).
Затяжная гипогликемическая кома –
редкое, но тяжелое осложнение ФИКТ (ИКТ). Затяжной принято считать
кому, которая не купируется после введения двойной стандартной дозы
глюкозы и сиропа. Длительность этого состояния, чреватого летальным
исходом, может составлять от десятков минут до нескольких суток. Его,
следуя изложенной выше теории, связывают с развитием труднообратимого
внутриклеточного отека нейронов. Затяжная кома – несомненное показание
для прекращения курса ФИКТ (ИКТ). Лечебная тактика при затяжной коме:
Непрерывный
ежечасный контроль сахара крови и поддержание его§ инфузиями глюкозы на
умеренно гипергликемическом уровне (8-10 ммоль/л), с постепенным
снижением до нормы по мере выхода пациента из комы.
§ Осмодегидратация.
Высокие дозы ноотропов.§
Общие мероприятия ухода и§ посиндромной интенсивной терапии.
Стандарты безопасности.
ФИКТ
(ИКТ) – типичная психореаниматологическая методика. Наилучшее место для
ее проведения – подразделения психореаниматологии. Минимальным
стандартом безопасности является непрерывный мониторинг
пульсоксиметрии, АД (не реже чем каждые полчаса) и температуры тела.
Особое значение имеет мониторинг психического статуса, т. к.
единственным критерием терапевтической достаточности гипогликемии
является развитие комы. Персонал должен уметь четко дифференцировать
границы между основными уровнями выключения сознания:
§ сомнолентность (больной спит, но легко переходит в бодрственное состояние при внешней стимуляции);
оглушение (больной отвечает на вопросы замедленно и§ односложно);
сопор
(больной перестал отвечать словами, но фиксирует взор на§ говорящем и
делает слабые попытки выполнять самые простые инструкции);
кома§ (исчезновение ориентировочных реакций на внешние стимулы).
Для
контроля влияния инсулина на уровень сахара следует периодически в
течение курса исследовать уровень сахара крови перед купированием ком
(обычно он бывает в интервале 0 – 0,3 ммоль/л).
Документация при ФИКТ.
Перед
курсом в историю болезни вносится заключение КЭК и информированное
согласие пациента (последнее – кроме ургентных случаев). За
недееспособных или несовершеннолетних пациентов согласие дает их
законный представитель.
Важным мероприятием является тщательное
документирование каждого сеанса. Это повышает безопасность пациента
(персоналу легко вспомнить особенности протекания его сеансов) и
защищает персонал от обвинений в неправильных действиях. Разделы «Листа
ФИКТ»:
а) ФИО пациента, вес, возраст, подразделение больницы, лечащий врач;
б)
мониторинг течения сеансов – не реже чем каждые полчаса отмечаются
показатели гемодинамики, состояние сознания, соматические признаки
гипогликемии (гипергидроз, гиперсаливация и пр.), а также осложнения
(судороги, возбуждение и пр. и проводимые против них мероприятия);
в) назначенная и введенная доза инсулина, скорость введения;
г) способ купирования и дозы углеводов и пищи;
д) премедикация (сахароснижающие препараты, фенобарбитал и пр.);
е) исследования сахара крови;
ж) подписи врача и медсестры.
Врач
по окончании каждого сеанса назначает в «Листе ФИКТ» письменно дозу
инсулина на следующий сеанс и вносит дополнительные указания по ведению
сеанса. По окончании курса «Лист ФИКТ» вклеивается в историю болезни.
Обследование перед курсом ФИКТ.
Стандартным
набором исследований перед курсом ФИКТ, согласно сложившейся практике,
является клинический анализ крови, «сахарная кривая» и консультация
терапевта. Остальные исследования – по индивидуальным показаниям.
Модификация ФИКТ с использованием шприцевого дозатора
Авторами
метода ФИКТ предлагалось вводить инсулин в/в капельно (т. е. с помощью
капельницы), но при этом возникали большие трудности с поддержанием
заданной точной скорости введения инсулина (решающий фактор при этом
лечении). Кроме того, как выяснилось, не играет никакой полезной роли
дополнительно вводимый в капельнице объем жидкости. Поэтому Московским
областным центром психореаниматологии предложено данное
усовершенствование метода.
Главные технические моменты при ФИКТ со шприцевым дозатором:
§
Используется 20 мл шприц (легче точно отдозировать объем, чем в шприцах
меньшего калибра). В шприц набирается назначенная на данный сеанс доза
инсулина (при малых дозах рекомендуется использовать инсулиновый шприц,
из которого набранный инсулин переносится в 20 мл шприц); затем общий
объем доводится физраствором до 20 мл. Скорость введения
устанавливается 5 мл/час, таким образом, чтобы весь сеанс занял 4 часа.
Систему
для введения удобней всего собрать следующим§ образом. Флакон с 200 мл
40%-ной глюкозы для купирования подвешивается на штатив. В пробку
вкалывается разовая система для капельного введения, заполненная
физраствором (но глюкоза не пропускается, регулятор полностью
перекрыт). Игла трубки, отходящей от дозатора, вкалывается сбоку в
резиновую трубку вблизи конца капельницы. Пунктируется вена, вводится
игла (микрокатетер) и подключается к канюле капельницы. После этого
сразу же включается дозатор. Для купирования дозатор останавливается
(можно сразу вынуть его иглу из резиновой трубки), а регулятор
капельницы полностью открывается.
В конце сеанса§ определяется
объем введенного больному раствора (инсулин + физраствор). По
показаниям дисплея шприцевого дозатора это можно сделать точнее, чем по
делениям шприца. Зная общий объем раствора и растворенную в нем дозу
инсулина, легко вычислить дозу инсулина, введенного больному в данном
сеансе.
|
| Категория: Психиатрия психология | Добавил: rasstus (29.01.2009)
|
| Просмотров: 1282 | Комментарии: 1
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
 | |  |
|
