Для диагностики расстройств аутистического спектра требуется высокая квалификация

Нидерландское общество психиатрии выпустило Инструкцию по диагностике и лечению расстройств аутистического спектра (РАС) у детей и подростков. Суть послания: РАС должны выявляться как можно раньше – с тем, чтобы ограничить вторичные последствия. Важная роль в диагностике РАС отводится домашним врачам и педиатрам.

Комментирует председатель комиссии по разработке Инструкции, детский и подростковый психиатр Patricia Schothorst (Утрехтский университет):

''Аутизм и родственные ему расстройства обозначаются в DSM-IV термином первазивные расстройства развития. В нашем языке они обозначаются как расстройства аутистического спектра (РАС). В рубрику РАС попадает классический аутизм, а также синдром Аспергера и категория ''остальных'' неуточненных глубоких расстройств нарушения развития (т.н. PDD-NOS).

РАС встречаются реже, чем некоторые другие расстройства детского возраста, например, СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), но последствия РАС могут быть значительно серьезнее. Ребенок с РАС может всю жизнь скитаться из одной медицинской службы в другую.

Половина из тех, кому в детском возрасте поставлен диагноз классического аутизма, во взрослом возрасте оказываются в службах для умственно отсталых или психиатрических пациентов. Лишь меньшинство (< 20%) способно достаточно хорошо функционировать в школе и на работе. Лучше прогноз в отношении синдрома Аспергера, а что касается PDD-NOS, то перспективы неизвестны, но в целом, нормальный уровень интеллекта, речевое развитие и сравнительно хорошая социальная адаптация свидетельствуют в пользу позитивного прогноза.

Центральное место в РАС занимают нарушения в области социальных контактов, коммуникации, способности к воображению и фантазии, а также ригидное поведение. Интересно, что различия могут существовать не только между разными детьми, но и у одного и того же человека в разные фазы жизни. Так, например, навыки коммуникации и способность к социальным контактам могут возрастать.

Следует помнить, что коморбидность при РАС – скорее правило, чем исключение, и она может варьировать в диапазоне от симптомов СДВГ, поведенческих расстройств, тиков, тревоги, компульсивного расстройства – до депрессии. Эти дети – дети с комплексными проблемами, и именно поэтому диагностикой должны заниматься очень опытные психиатры. Лечение коморбидности может привести в итоге к улучшению возможностей лечения проблем, связанных с аутизмом.

Эпидемиология

Согласно данным эпидемиологических исследований, количество случаев РАС постепенно растет. Работы последних лет фиксируют от 60 до 116 случаев на 10.000 населения, в то время как в 70-е годы их было 2-5 на 10.000. Пресса пишет о возможной эпидемии, но наша комиссия относит этот рост прежде всего за счет усиления внимания к проблеме аутизма, да и усиления внимания в целом к психиатрическим расстройствам в детском возрасте. Сейчас домашние врачи, родители и учителя больше знают об этом расстройстве, но и диагностические границы аутизма расширились до расстройств аутистического спектра, характеризующихся нарушением способности к социальному общению. Следует учитывать, что это усиление внимания к РАС, с одной стороны, и отсутствие четких критериев расстройств, попадающих в рубрику неуточненных глубоких расстройств нарушения развития (PDD-NOS), с другой стороны, могут привнести с собой риск гипердиагностики.

В настоящее время РАС на 90% объясняются воздействием генетических факторов. Пока нет доказательств о рисках со стороны социальных факторов, например, воспитания и личности родителей.

С аутизмом связаны самые разные соматические отклонения: это туберозный склероз, синдром фрагильной (ломкой) Х-хромосомы, и такие редко встречающиеся состояния как врожденная краснуха, фенилкетонурия и нейрофиброматоз. Примерно 15% детей с аутизмом страдает эпилепсией. РАС в четыре раза чаще отмечаются у мальчиков, чем у девочек.

Диагностика

Очень важно как можно раньше выявлять детей с РАС, потому что тогда можно максимально ограничить у них вторичные последствия расстройства. В распознании случаев ''подозрительного'' развития особая роль принадлежит врачам консультативных служб, школьным врачам и домашним врачам. Диагностика РАС требует обширного опыта и высокого уровня знаний. Наиболее распространенные дифференциальные диагнозы vs. РАС – нарушения речевого развития, умственная отсталость, дефекты зрения и слуха, расстройство привязанности в результате тяжелой запущенности, компульсивное расстройство и шизофрения.

В диагностике используется ряд инструментов (шкалы и опросники), в частности, Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) и Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R). Хорошо, что эти инструменты были недавно переведены на нидерландский язык и проведены тренинги по их использованию. Но все-таки, инструменты остаются вспомогательными средствами для проверки ваших собственных идей. Они не могут заменить клиническую оценку и клиническое суждение. Классификация поведения всегда должна основываться на нескольких источниках. Например, на информации, полученной и от родителей, и от педагогов. Далее важно отметить сильные и слабые стороны ребенка, чтобы строить лечение с учетом этих характеристик. Возможно, имеет смысл подумать о создании специализированных бригад диагностики и лечения РАС при медицинских центрах в разных регионах страны.

Лечение

В последние годы заметно выросло количество способов лечения РАС. В то же время, научных исследований эффективности лечения почти нет. Многие модные и широко рекламируемые методы (к которым очень чувствительны родители, чувствующие себя бессильными перед РАС) не подтверждены эмпирическими данными. Среди них методы краниальной остеопатии, метод школы Хигаши, облегченной коммуникации, интенсивных физических упражнений, плавание с дельфинами, психоаналитическая психотерапия, сенсорная интеграция и т.д. В то же время есть данные, что когнитивная поведенческая терапия эффективно снижает аутистическую симптоматику, а социальное поведение может пойти на пользу аутистам с ''высоким уровнем функционирования''.

Неотъемлемым элементом работы с пациентом с РАС является психообразование. Помимо ''образовательного'' подхода необходимо позаботиться о развивающем и структурированном воспитательном климате для ребенка, снижении ригидности, лечении коморбидности и поддержке родителей и других лиц, которые профессионально сопровождают таких детей. В случае присутствия серьезных сопутствующих симптомов, которые не снимаются поведенческим подходом (беспокойное и неконтролируемое поведение, аффективные вспышки и агрессия, нанесение самоповреждений, ригидность в поведении и мышлении, а также симптомы тревоги и депрессии), показано лекарственное лечение, например, метилфенидат (при симптомах СДВГ) и риспердон (при агрессии). Лекарственные препараты должны назначаться психиатром, имеющим опыт работы с РАС. Мой опыт работы показывает, что в результате можно будет дальше продвинуться в работе с ребенком, например, он будет лучше функционировать в школе, и можно будет вновь заняться его развитием. Не надо при этом думать, что проблема решена окончательно и бесповоротно, но самые тяжелые проблемы несколько утратят интенсивность, что сделает ребенка более доступным для воспитания и обращения с ним.

Внимание к взрослым

Инструкция обращает внимание на ключевые моменты помощи детям и взрослым с РАС. Речь не только о сокращении листов ожидания и раннем выявлении РАС у детей, но и совершенствовании служб для разных возрастных групп. Пока что и школы, и детские сады оставляют желать лучшего. Так, вследствие реформы системы специального обучения, многие дети с РАС попали прямиком в классы для детей с психиатрическими поведенческими расстройствами, что почти во всех случаях неправильно.

Помимо этого, Инструкция обращает внимание на усиление внимания к диагностике и лечению РАС у взрослых, и указывает на необходимость разработки валидных диагностических инструментов для этой возрастной категории. Данная Инструкция не дает специфических рекомендаций в части помощи взрослым с РАС, но мы настоятельно рекомендуем Нидерландскому обществу психиатрии создать рабочую группу, которая займется разработкой подобной Инструкции для взрослых''.

По материалам:

Schothorst P. Diagnose autisme spectrum stoornis vergt veel expertise. – Mednet Magazine, 2009, No. 7, p. 23.

Schothorst P. Zwemmen met dolfijnen helpt niet… - De Psychiater, 2008, Vol. 15, No. 6, p. 22-23.