Name: Связующая психиатрия
Item: Связующая психиатрия
Author: ppu-pro_lok

Связующая психиатрия

Джим Болтон объясняет, что это такое, что она включает в себя и как ей научиться

Психиатры считаются врачевателями разума, тогда как интернисты и хирурги имеют дело с физическим телом. Это разделение медицинских дисциплин отражает расщепление между душой и телом в нашем представлении. Служба психического здоровья отделена от неотложных терапевтических и хирургических служб в Национальной Службе здравоохранения как в финансовом, так и в географическом отношении. Психиатрия сосредоточена на социальных аспектах лечения, в то время как у пациентов больниц общего профиля есть много психиатрических проблем. Кто же будет заниматься их психическим здоровьем?
Связующая психиатрия (Liaison Psychiatry, транскрипция: [ли’эйзн сай’кайэтри] - прим. переводчика) – это специальность, которая частично определяется ее расположением: она базируется в больницах общего профиля и организует взаимодействие между психиатрией, с одной стороны, и терапией и хирургией, с другой стороны. Связующие психиатры работают в составе мультидисциплинарных бригад, включающих в себя медсестер, социальных работников, трудотерапевтов и психологов. Они обеспечивают консультативную помощь пациентам, направленным из больницы. Они также могут входить в состав терапевтических и хирургических бригад, тесно сотрудничают с персоналом и занимаются его обучением. Эти две организационные модели отражены в альтернативном названии данной дисциплины – консультативная связующая психиатрия [1].

Почему отдельная психиатрическая специальность?

Изменения в практике терапии и хирургии в больницах общего профиля высветили потребность в связующей психиатрии. Возрастающая специализация, акцент на технологических достижениях и сокращение сроков стационарного лечения сделали более трудным для больничного персонала оказание эффективной психологической поддержки пациентам. Один вариант решения этой проблемы состоит в посещении больниц общего профиля участковыми бригадами специалистов в области психического здоровья. Однако эти бригады работают по территориальному принципу (отвечают за пациентов конкретных регионов), и для весьма занятого персонала больницы трудно определить, с какой именно бригадой следует связаться, чтобы направить конкретного пациента. Чтобы решить эту административную проблему, конкретные участковые психиатры могли бы отвечать за пациентов из больницы общего профиля, расположенной на их участке, но они вынуждены основное время тратить на больных своего участка. Поэтому им приходится посещать больницу вне основного рабочего времени, когда уже невозможно встретиться с интернистами и хирургами и обсудить общие вопросы. Также участковым психиатрам бывает трудно реагировать на запросы о срочной помощи.

Бригада связующей психиатрии может обеспечить последовательность и быстрое реагирование при оказании помощи, а также установить взаимодействие с персоналом больницы. Кроме того, специализация в области связующей психиатрии предусматривает наличие важных специфических познаний.

Каких познаний требует специальность связующего психиатра?

Проблемы, с которыми сталкивается служба связующей психиатрии, зачастую сильно отличаются от тех, которые возникают в общей психиатрии и не всегда укладываются в привычные диагностические категории. Например, нет никакой пользы в том, чтобы указать на отсутствие формальных психических расстройств у пациента, который плохо соблюдает режим при диабете, если его поведение при этом с очевидностью приведет к преждевременной смерти. Связующий психиатр должен выявить психологические, социальные и физические факторы в их взаимодействии, чтобы сделать проблему понятной.
Связующая служба играет также и важную образовательную роль. Огромную потребность пациентов больницы общего профиля в психологической помощи невозможно удовлетворить только силами бригады связующей психиатрии. Можно обучить и другой больничный персонал распознавать и оценивать обычные психиатрические проблемы. Медицинский персонал, который уже выполняет некоторую психологическую роль, например, советники и социальные работники, охотно устанавливают контакты со связующей службой, которая может оказать помощь советом и лечением в сложных случаях. Зачастую бывает недостаточно доказательных оснований для принятия решений по лечению, поэтому специалистов по связующей психиатрии имеет смысл включать в деятельность по проверкам и исследованиям. При соединении разрыва между соматической и психиатрической медициной связующие психиатры играют важную дипломатическую роль. Она предусматривает способность эффективно взаимодействовать с не-психиатрами. В дополнение к работе с персоналом и студентами, связующие психиатры могут оказаться вовлеченными в зону конфликта между больничным персоналом и пациентами, а также между различными членами больничного коллектива. Поэтому они должны разбираться в групповой динамике и уметь вести переговоры.

Почему больницы общего профиля нуждаются в связующей психиатрии?

Хотя в больнице общего профиля внимание сосредоточено на физических заболеваниях, все болезни имеют психологический и социальный аспекты. Психологические проблемы у пациентов стационара встречаются чаще, чем в общей популяции: до 40% больных имеют тревожные или депрессивные расстройства, которые ухудшают качество жизни, затягивают процесс выздоровления и увеличивают вероятность проблемного болезненного поведения. Около 20% пациентов-мужчин имеют проблемы, связанные с алкоголем; а наиболее частой причиной поступления в стационар пациентов молодого возраста является преднамеренное самоповреждение [2].

Соматизация, т. е. выражение психологических проблем через соматические симптомы, составляет треть направлений в бригады связующей психиатрии [2]. В больницах общего профиля соматизация наблюдается у значительной части амбулаторных пациентов, у которых обнаруживаются соматически необъяснимые симптомы. Обследования для выяснения серьезных соматических причин их проблем могут оказаться и обширными, и дорогими. Вполне возможно, что они ничего не выявят, а симптомы все же останутся. Задачами интернистов и связующих психиатров является поиск путей для исключения органической причины расстройств с минимальным уровнем диагностического вмешательства, а также для правильного лечения соматизации. Все большее число интернистов и хирургов открывают для себя выгоды эффективной службы связующей психиатрии. Это находит свое отражение в возрастающем количестве направлений с момента организации бригады [3]. Развитие службы получает поддержку и со стороны государства, которое подчеркивает важность интегрированной и всеобъемлющей службы психического здоровья [4].

Какое необходимо обучение?

В стране недостаточно специалистов по связующей психиатрии, что ограничивает возможности обучения младших врачей. Королевская коллегия психиатров рекомендует организовывать одну должность врача консультанта на районную больницу общего профиля мощностью 600 коек. Если в больнице ведется дополнительная работа по обучению, для этого требуется еще одна должность. Число консультантов в Британии значительно меньше, чем предусмотрено этими рекомендациями [5].
В связующую психиатрию нередко приходят люди из других медицинских дисциплин. Некоторые перед началом обучения на психиатра имеют, например, квалификацию члена Королевской коллегии терапевтов. После получения квалификации члена Королевской коллегии психиатров специалист-ординатор по связующей психиатрии проходит обучение в течение 3 лет в больнице общего профиля для взрослых. Сюда входит клиническая практика по участковой психиатрии и 1 год – по связующей психиатрии. Опыт может также быть приобретен и на ступени младшего интерна. Однако некоторые программы подготовки младших интернов и специалистов-ординаторов не предусматривают должностей по связующей психиатрии, что отражает неоднородность положения дел с организацией службы в целом [5]. Интересной инициативой является введение в связующей психиатрии промежуточных должностей после интернатуры, но перед прохождением ординатуры. Шотландское нововведение позволяет стажерам провести по 4 месяца в терапии, хирургии и связующей психиатрии. Такие схемы способствуют формированию целостного взгляда на пациентов больниц общего профиля, и являются весьма популярными. В стране специальность представлена Секцией связующей психиатрии Королевской коллегии психиатров. Она регулярно устраивает собрания и совещания и разрабатывает совместные с другими королевскими коллегиями доклады. В ней также имеется активная группа для стажеров и вновь подготовленных консультантов.

За и против связующей психиатрии

В то время как многие отрасли медицины становятся все более специализированными, достоинством связующей психиатрии является эклектичный подход. Связующий психиатр должен быть в курсе целого ряда дисциплин, чтобы заслуживать доверие у коллег и пациентов больницы общего профиля.
Это новая специальность со множеством возможностей для научной работы, особенно для разработки эффективного лечения психиатрических проблем у пациентов с соматическими заболеваниями. В больнице общего профиля имеются большие перспективы для расширения службы путем установления связей с отдельными разделами внутренней медицины и хирургии. Например, бригады могут совместно работать в поликлиниках с терапевтами, участвовать в обходе палат, организовывать группы помощи персоналу. Задачи при организация службы могут вызвать растерянность у недавно работающего врача-консультанта, но он может получить помощь в обучающей программе Секции связующей психиатрии Королевской коллегии психиатров. Несмотря на очевидную потребность в связующей психиатрии, эта специальность пока остается уязвимой вследствие разделения служб психиатрии и неотложной терапевтической и хирургической помощи в Британии. Ни с той, ни с другой стороны никто не чувствует себя ответственным за оказание финансовой поддержки службе связующей психиатрии. Даже уже организованная служба вынуждена конкурировать за средства с коллегами из традиционных специальностей, занимающихся охраной психического или соматического здоровья. Поскольку специальность не вписывается в традиционные модели работы, связующие психиатры рискуют оказаться в профессиональной изоляции. Организационные проблемы замедляют развитие службы, и дисциплина развивается во многом случайным образом. Различные бригады связующей психиатрии применяют разные стили работы – от работы только с преднамеренными самоповреждениями до полноценного консультативного связующего подхода. Поэтому возможности обучения очень широко варьируют в масштабах страны.

Будущее связующей психиатрии

Это развивающаяся специальность, которая со временем будет присутствовать во всех больницах общего профиля. В ближайшее время, однако, ее проникновение будет ограничено из-за недостатка в стране специалистов-консультантов по психиатрии. Похоже, что ответственные за организацию психиатрической помощи отдают приоритет набору людей на должности участковых психиатров, чем в связующую психиатрию.
Связующая психиатрия находит союзников в других медицинских дисциплинах, например, помогая врачам общей практики с большим количеством пациентов с соматизацией. В больницах общего профиля интернисты и хирурги все в большей степени осознают потребность во всесторонней психологической помощи для их пациентов. Душа и тело могут быть разделены в наших представлениях и в нашей медицинской практике, а связующая психиатрия строит мост между ними.

Выгоды связующей психиатрии для пациентов больниц общего профиля
• Всесторонняя физическая и психологическая помощь
• Уменьшение необходимости в обследованиях
• Укорочение пребывания в стационаре
• Повышение качества жизни
• Уменьшение дистресса, включая тревогу и депрессию
• Снижение частоты преднамеренных самоповреждений

Один день из жизни связующего психиатра

Бригада встречается каждое утро для обсуждения вновь направленных пациентов. Сотрудник из числа среднего медперсонала посещает отделение скорой помощи, чтобы проверить, будет ли кто-нибудь из осмотренных вчера вечером пациентов возвращен в нашу неотложную клинику. Мы получаем срочный вызов от ординатора из акушерства: мамаша из послеродовой палаты странно себя ведет, и персонал беспокоится за безопасность ее ребенка. Вокруг ее кровати задернуты занавески, и с ней удается поговорить только после длительных убеждений. Она переполнена страхом, и объясняет, что персонал собирается украсть ее ребенка и использовать его для сатанинского ритуала. Она судорожно прижимает ребенка к груди. Послеродовый психоз нередко начинается внезапно и подвергает риску мать и ребенка. В конце концов, с помощью ее мужа, она соглашается на перевод в местное психиатрическое отделение для матери и ребенка. Хорошо, что нам не пришлось применять госпитализацию по Акту о психическом здоровье. После обеда я присоединяюсь к медсестрам и пациентам в отделении кардиологической реабилитации для работы в дискуссионной группе. Для большинства пациентов срок после последнего сердечного приступа составляет всего несколько недель. Один из членов группы говорит о своем страхе перед повторением коллапса, а другие признаются, что и у них бывают подобные тревоги, и предлагают ему поддержку. Как старший интерн больницы, я считал инфаркт миокарда чисто соматической проблемой. Здесь мне напоминают о его психологических эффектах. У этих пациентов сердце и разум неразделимы. В конце я осматриваю молодого человека с болезнью Крона, у которого в течение длительной госпитализации развилась депрессия. Я знаю, что он выздоравливает, когда шутит «Люди в белых халатах пришли ко мне». Мне до сих пор кажется странным возвращаться в палаты, где я был терапевтом, хотя теперь моя роль совсем другая. По сути, я один из немногих врачей больницы, кто никогда не надевает белого халата. Упомянутые пациенты не являются реальными лицами, а являются сплавом пациентов и проблем, которые встречались автору за время его психиатрической работы.

Обычные психиатрические проблемы в больнице общего профиля
• Сосуществование психических и физических проблем
• Психологические реакции на физическое заболевание
• Симптомы, необъяснимые с точки зрения соматической медицины
• Преднамеренное самоповреждение и суицидальные мысли
• Расстройства приема пищи
• Сексуальные расстройства
• Неправильное поведение по отношению к болезни (нарушение режима)
• Неотложные психиатрические состояния
• Вопросы дееспособности и согласия на лечение

Джим Болтон
Лектор по психиатрии Медицинского института Больницы Св. Джорджа, Лондон, SW17 0RE (jgbolton@sghms.ac.uk)

Сноски

Дальнейшая информация – Секция связующей психиатрии, Королевская коллегия психиатров, 17 Belgrave Square, London SW1X 8PG. Tel: 020 8235 2351. URL: http://www.rcpsych.ac.uk

Ссылки

1. Morriss R, Mayou R. International overview of consultation-liaison psychiatry. In: Guthrie E, Creed F, eds. Seminars in liaison psychiatry. London: Gaskell, 1996 p1-20.
2. Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists. The psychological care of medical patients CR35. London: RCP/RCPsych, 1995.
3. Sensky T, Cundy T, Greer S, Pettingale KW. Referrals to psychiatrists in a general hospital: a comparison between two methods of liaison psychiatry. J R Soc Med 1985; 78: 463-468.
4. Department of Health. The national service framework for mental health. London: Stationery Office, 1999.
5. Guthrie E. Development of liaison psychiatry. Psychiatr Bull 1998; 22: 291-293.

1 ppu-pro_lok (03.04.2024 04:34)

Наша группа опытных мастеров находится в готовности выдвинуть вам перспективные приемы, которые не только обеспечивают надежную оборону от холодильности, но и дарят вашему домашнему пространству трендовый вид.
Мы эксплуатируем с современными материалами, обеспечивая продолжительный период службы и прекрасные результаты. Утепление фронтонов – это не только сокращение расходов на прогреве, но и заботливость о природной среде. Энергоэффективные технологии, какие мы используем, способствуют не только своему, но и поддержанию природной среды.
Самое ключевое: <a href=https://ppu-prof.ru/>Утепления стен дома цена работы</a> у нас составляет всего от 1250 рублей за метр квадратный! Это доступное решение, которое преобразит ваш домашний уголок в фактический душевный уголок с минимальными затратами.
Наши проекты – это не единственно изоляция, это постройка помещения, в где все аспект выражает ваш персональный манеру. Мы возьмем во внимание все ваши пожелания, чтобы осуществить ваш дом еще дополнительно дружелюбным и привлекательным.
Подробнее на <a href=https://ppu-prof.ru/>https://ppu-prof.ru</a>
Не откладывайте труды о своем корпусе на потом! Обращайтесь к экспертам, и мы сделаем ваш помещение не только уютнее, но и стильнее. Заинтересовались? Подробнее о наших предложениях вы можете узнать на интернет-портале. Добро пожаловать в пространство удобства и уровня.