Климактерический синдром: особенности терапии психоэмоциональных нарушений

Репродуктивная система – единственная в женском организме, которая начинает функционировать лишь в возрасте 7–8 лет и прекращает свою деятельность еще при жизни женщины, в 60–65 лет. Вследствие изменений, происходящих в репродуктивной системе, сначала прекращается детородная, а затем уже и менструальная функция, в результате чего наступает период климактерия, длящийся до 10 и более лет.
Климактерий – это физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.
Этот процесс делят на следующие периоды:
• Пременопаузальный период – это период от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы. Эндокринологически он характеризуется снижением гормональной функции яичников, биологически – снижением фертильности. Продолжи­тель­ность пременопаузы варьирует от 2 лет до 1 года.
• Перименопаузальный период – пременопауза и два года после последней самостоятельной менструации;
• Менопауза – последняя самостоятельная менструация. Возраст менопаузы устанавливается ретроспективно – через 12 мес. отсутствия менструации;
• Постменопаузальный период – длится от менопаузы до почти полного выключения функции яичников. Различают раннюю (3–5 лет) и позднюю постменопаузу.
При физиологическом течении пременопаузального периода происходит постепенное угасание функции яичников, которое клинически характеризуется наступлением менопаузы.
Нередко менопауза не дает никакого отрицательного влияния на жизнедеятельность и на все функции женского организма. Во время процесса старения происходит убыль некоторого числа клеток в печени, почках, эндокринных железах, миокарде, мышцах, что, в свою очередь, может определять характер нарушения функции тех или иных органов.
На фоне общих возрастных изменений возникают климактерические изменения и в репродуктивной системе. Так, при недостатке эстрогенов развиваются остеопороз, кардиопатия, депрессивные состояния, возрастные психозы, в том числе и климактерический синдром.
К факторам, определяющим физиологическое течение климактерического периода, относятся неотягощенная наследственность, нормальное течение родов и беременностей, профилактика ожирения, физическая активность, отсутствие профессиональных вредностей, рациональная организация труда и отдыха.
Нередко климактерический период приобретает патологическое течение (климактерический синдром).
Климактерический синдром – своеобразный симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма.
Его наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода и характеризуется вазомоторными, эндокринно–обменными и нервно–психи­че­скими нарушениями.
Клинические проявления климактерического синдрома нередко взаимосвязаны и могут быть обусловлены различными заболеваниями переходного возраста. Общая частота климактерического синдрома варьирует от 40 до 80%. Клинические симптомы могут проявляться по отношению ко времени прекращения менструации (менопауза) с различной частотой: в пременопаузальном периоде у 35–40% больных, сразу с наступлением менопаузы – от 39–85%, в течение 1 года после менопаузы – у 26%, через 2–5 лет после менопаузы – у 3%.
В зависимости от степени тяжести течения климактерического синдрома различают его легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы.
При легкой форме отмечается до 10 приливов в течение суток при ненарушенном общем состоянии и работоспособности больных. Для климактерического синдрома средней тяжести характерны 10–20 приливов в течение суток, выраженные многообразные симптомы заболевания (головокружение, головная боль, нарушение сна, памяти и др.), ухудшающие общее состояние больных и снижающие их работоспособность. Тяжелая форма сопровождается полной или почти полной потерей работоспособности. При осложненном течении заболевания наблюдается несоответствие между числом приливов и тяжестью заболевания.
Почти у половины женщин с климактерическим синдромом отмечается тяжелое течение заболевания (51%), у каждой третьей (33%) его проявления носят умеренный характер и только в 16% климактерический синдром сопровождается легкими проявлениями.
Следует также учитывать продолжительность заболевания. Только у 18% больных острые проявления климактерического синдрома исчезают в течение первого года с момента их появления. Продолжительность до 5 лет наблюдается у 35–56% больных. Еще более длительное течение заболевания наблюдается у 26% пациенток. Наибольшая частота и интенсивность типичных проявлений климактерического синдрома отмечается в течение первых 2–3 лет постменопаузы.
Особенно длительное и тяжелое течение приобретает климактерический синдром, который развился при преждевременном наступлении менопаузы в возрасте 38–43 лет. Возникающие при этом вегето–сосудистые, психо–невротические и обменно–эндокринные расстройства нередко способствуют потере трудоспособности и нарушениям психосоциальной адаптации в профессиональной, интеллектуальной и семейной сферах жизни.
Больные климактерическим синдромом нуждаются в комплексном обследовании врачами ряда специальностей. Однако первое слово в диагнозе остается за гинекологом, так как появляющиеся симптомы связаны прежде всего с угасанием функции яичников. Больные нуждаются в специальном обследовании для уточнения гормональной активности яичников, определения уровня эстрогенных влияний и выявления связи между появлением приливов жара и климактерическими изменениями менструальной функции. Каждая больная с климактерическим синдромом нуждается также в специальном терапевтическом, а иногда и в психоневрологическом обследовании. Сопоставление особенностей течения заболевания, времени его возникновения, оценка патологических симптомов, социального и психического статуса, наличие экстрагенитальных заболеваний помогают определить форму и тяжесть климактерического синдрома, а также судить о его прогнозе.
По характеру проявления и времени возникновения симптомы климактерического синдрома принято де­лить на три группы.
Первая (ранние симптомы): вазомоторные – приливы жара, повышенная потливость, головная боль, гипотония или гипертензия, ознобы, учащенное сердцебиение, эмоционально–психические – раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Вторая группа (средневременные): урогенитальные нарушения – сухость во влагалище, боль при половом акте, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи; кожа и ее придатки – сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.
Третья группа (поздние обменные нарушения): остеопороз, сердечно–сосудистые заболевания.
Значительное влияние на поведение женщины оказывает восприятие ею климакса как признака старения, конца специфической биологической функции женского организма. У 10% больных наблюдается депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов. Выделяют несколько вариантов формы поведения при климактерическом синдроме: безразличное поведение; приспособление; активное преодоление; невротическое поведение. У 13% больных отмечаются невротические расстройства, которые проявляются плаксивостью, приступами раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей.
По данным современных исследователей, изучавших клинические проявления климакса у женщин в возрасте 45–54 лет с продолжительностью заболевания в пределах 5 лет, расстройства психоэмоциональной сферы у данного контингента лиц выявляются в 78,4% случаев.
Важными факторами в развитии психоэмоциональных нарушений у пациенток в период климакса являются психотравмы, стрессы, особенности социального статуса (семейное положение, материальная обеспеченность, наличие работы, взаимоотношения с детьми, мужем, друзьями), самоуважение, жизненная удовлетворенность, качество сексуальных отношений (наличие партнера, нарушения в половой сфере), психические расстройства в анамнезе. При этом социальные факторы могут либо способствовать адаптации женщины в переходный жизненный период либо затруднять ее.
В настоящее время методом выбора при лечении соматовегетативных расстройств у пациенток менопаузального возраста является проведение заместительной гормональной терапии с использованием натуральных эстрогенов или их аналогов. Для фармакологической коррекции симптомов эстрогенодефицита в зависимости от исходного гормонального и соматического статуса женщины используют естественные, конъюгированные, синтетические эстрогены, гестагены, комбинированные эстроген–гестагенные средства, андрогены. Многие исследователи считают, что заместительная гормональная терапия оказывает положительный эффект на климактерические нервно–психические нарушения, уменьшая тревогу, раздражительность, утомляемость. Считается, что эти нарушения связаны с гипоэстрогенией, а тревожность и раздражительность обусловлены различными социальными факторами. Невротические расстройства могут также быть вызваны и негормональными причинами. Однако при назначении гормональных препаратов следует помнить, что некоторые прогестины могут обострять депрессию.
К альтернативным вариантам терапии психоэмоциональных расстройств, возникающих при климактерическом синдроме, относят применение психотропных препаратов, фито–, психотерапию и пропаганду здорового образа жизни.
У фитотерапии есть множество преимуществ, таких как отсутствие серьезных побочных эффектов, низкая стоимость фитопрепаратов, позитивное отношение к ней подавляющего большинства пациентов. Фитотера­пия эффективна в основном при субсиндромальных состояниях и легких психоэмоциональных расстройствах, которые зачастую и наблюдаются при климактерическом синдроме. Легкие формы депрессий, возникающие у женщин менопаузального возраста, хорошо поддаются лечению фитоантидепрессантами, в первую очередь экстрактом травы зверобоя, а также препаратами, включающими этот экстракт .
Обобщая результаты работ, посвященных изучению эффективности лекарственных средств на основе зверобоя, можно с уверенностью утверждать, что по антидепрессивной эффективности препараты зверобоя отличаются большей безопасностью и переносимостью в сравнении со стандартными антидепрессантами. Это позволяет сделать вывод, что эффективность препаратов зверобоя не хуже, а безопасность и переносимость значительно (в 2–3 раза) выше, чем при использовании синтетических антидепрессантов.
Механизмы действия препаратов зверобоя на сегодня до конца не изучены, поскольку это растение содержит не менее 10 биохимически активных природных веществ, обладающих антидепрессивными свойствами. Большинство специалистов приписывают антидепрессивную активность двум составляющим зверобоя – нафтодиантронам – гиперицину и псевдогиперицину. Предполагается, что активные составляющие экстрактов зверобоя ингибируют фермент моноаминооксидазу в клетках головного мозга, но подтвердить это однозначно не удалось. Более вероятны с точки зрения исследователей терапевтические влияния препаратов зверобоя на трансмиттерные системы серотонина, γ–аминомасляной кислоты, дофамина и норадреналина. Также возможно развитие лечебного эффекта в результате комбинированного действия активных компонентов препаратов зверобоя на указанные системы и проявление антидепрессивного эффекта в результате их суммарного воздействия.
В связи с высокой эффективностью лекарственных средств на основе зверобоя в лечении различных эмоциональных и психовегетативных нарушений особого внимания заслуживает лекарственный препарат растительного происхождения для терапии психоэмоциональных расстройств у женщин с климактерическим синдромом – Деприм, содержащий стандартизированный экстракт зверобоя перфорированного. Основными действующими веществами экстракта зверобоя являются гиперицин, гиперфорин, кверцетин, эфирные масла, ксантоны. Гиперицин – растительный препарат, получаемый из травы зверобоя, улучшает функциональное состояние центральной и вегетативной нервной систем, оказывает некоторое антидепрессивное действие, обладает умеренно выраженным седативным свойством, устраняет подавленность, апатию и такие симптомы, как плохое самочувствие, потеря аппетита, расстройства сна. При его применении улучшается настроение, повышается психическая и физическая трудоспособность. Гиперфорин относится к реаптейкерам серотонина. Также имеются данные о том, что другие активные вещества, содержащиеся в экстракте зверобоя перфорированного, оказывают блокирующее действие на обратный захват серотонина, норадреналина, дофамина. Кроме антидепрессивного, экстракт обладает сбалансированным энергизирующим, тимоаналептическим и умеренно выраженным седативным действиями.
Деприм выпускается в двух формах: Деприм и Деприм Форте. Каждая таблетка Деприма содержит 60 мг стандартизированного экстракта травы зверобоя (Hypericum perforatum L). Вторая лекарственная фор­ма – Деприм Форте – выпускается в капсулах, содержащих 425 мг стандартизированного экстракта травы зверобоя (Hypericum perforatum L).
При психоэмоциональных расстройствах, обусловленных климактерическим синдромом, Деприм Форте принимают по 1 капсуле 2 раза/сут. перед приемом пищи. Положительный эффект лечения достигается в течение 10–14 сут. Стабильный терапевтический эф­фект развивается при регулярном приеме препарата на протяжении нескольких недель или месяцев. При этом нельзя одновременно принимать две дозы препарата. При пропуске одного приема Деприм Форте следует принять как можно скорее; если наступает следующее время приема – не принимать дополнительную дозу для компенсации пропущенной. Важной особенностью препарата является то, что, в отличие от большинства синтетических антидепрессантов, он не влияет на способность управлять автомобилем и другими механизмами, что позволяет рекомендовать Деприм Форте большому контингенту больных.
За последние 20 лет были опубликованы результаты многих исследований, в том числе плацебо–контро­лируемых, где особо подчеркивается хорошая переносимость Деприма.
Приведем основные характеристики Деприма.
• Это препарат выбора для лечения психоэмоциональных климактерических расстройств (астенических, тревожных и депрессивных симптомов).
• Обладает сбалансированным эффектом, главными компонентами которого являются психоэнергизирующее, антидепрессивное и транквилизирующее действия. Согласно результатам многочисленных исследований, Деприм – эффективный антиастенический препарат и «мягкий» антидепрессант при терапии невротических и соматоформных нарушений разной этиологии.
• Эффект препарата проявляется быстро, уже к началу второй недели лечения.
• Деприм практически лишен побочных эффектов, безопасен в применении, не снижает качества жизни па­циентов, не влияет на сердечно–сосудистую и бронхо­легочную системы, лабораторные показатели. Следо­ва­тельно, он может быть рекомендован для лечения невротических и соматоформных нарушений у гериатрических, соматически ослабленных пациенток.
• Препарат может применяться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что при минимальном риске осложнений и удобном режиме применения препараты Деприм и Деприм Форте эффективны при таких гипотимических проявлениях, как подавленность, тревожность, нарушения сна. Показаниями к применению Деприма Форте являются эмоциональные и психовегетативные расстройства (подавленное состояние, хроническая усталость, эмоциональное истощение, общая слабость, снижение трудоспособности), психоэмоциональные нарушения в период менопаузы, сезонные психоэмоциональные расстройства, связанные с изменениями величины светового дня и атмосферного давления (плохое настроение и самочувствие, апатия).
Деприм обеспечивает высокую комплайентность, что способствует дальнейшей эффективной психотерапевтической работе с пациентками. Препарат не вступает в клинически значимое взаимодействие с медикаментами, которые используются для лечения сердечно–сосудистой патологии, не оказывает отрицательного влияния на течение сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и др.). Основными терапевтическими «мишенями» препарата являются астения (редуцируется на 80–100% после курса терапии Депримом), тревога (50–70%) и депрессия (30–50%), причем именно в таком порядке – по времени редукции и степени эффективности.
Следовательно, Деприм является эффективным антидепрессантом растительного происхождения и может с успехом применяться у женщин менопаузального возраста при терапии психоэмоциональных расстройств легкой и умеренной степени тяжести, обусловленных климактерическим синдромом. Эффект препарата в этих случаях проявляется достаточно быстро – через неделю. Деприм практически лишен побочных эффектов и безопасен в применении, в связи с чем он может быть рекомендован для лечения женщин пожилого возраста, соматически ослабленных и амбулаторных пациенток.

Литература
1. Барденштейн Л.М., Торчинов А.М., Умаханова М.М. и др. Клиническая типология депрессивных расстройств у женщин в перименопаузальном периоде // Аллергология и иммунология. 2005. Т.6, №2. С. 269–275.
2. Зайдиева Я.З. Новые возможности лечения климактерических расстройств в постменопаузе // Южно–Российский медицинский журнал.–2003.– №2.– С.64–70.
3. Каменецкая Г.Я., Юренева С.В. Особенности депрессивных нарушений у женщин с индуцированной менопаузой // Климактерий.–2003.– №2.– С. 4–7.
4. Попов А.А., Изможерова Н.В., Ретюнский К.Ю., Огурцова Т.А. Возможность диагностики депрессивных расстройств в перименопаузе врачами первого контакта с помощью модифицированного менопаузального индекса // Проблемы репродукции.–2005.– №1.– С. 68–71.
5. Попов А.А., Изможерова Н.В., Андреев А.Н. и др. Депрессивные нарушения у женщин с менопаузальным синдромом // Проблемы репродукции.– 2005– №1– С. 17–18.
6. Репина, М. А. Проблемы менопаузального перехода: низкодозированная заместительная гормональная терапия микронизированным эстрадиолом в сочетании с дидрогестероном // Фарматека.– 2008.– № 14.– С.39–44.
7. Саидова Р.А., Алексанян С.Г., Тропынина Е.В. Современные принципы гормональной коррекции нарушений менструальной функции в перименопаузальном периоде // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.–2008.– №4, Т.7.– С.46–52.
8. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Медико–биологическе проблемы климактерия и постовариэктомии / В кн.: Неоперативная гинекология. М.:МИА, 2003.– С.458–499.
9. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Патофизиология климактерия и новые возможности заместительной гормонотерапии у женщин в постменопаузе // Русский медицинский журнал.–2003.– № 16, Т.11.– С. 22–26.
10. Торчинов А.М., Барденштейн Л.М., Умаханова М.М., Хархарова М.А.. Современные аспекты депрессивных расстройств у женщин в перименопаузе // Журнал Российского общества акушеров–гинекологов. 2006. № 3. С. 34–38.
11. Хархарова М.А. Комплексная терапия депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с климактерическим синдромом. Автореферат дисс…. канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.
12. Schnatz P.F., Banever A.E., Greene J.F. Menopausal symptoms in clinical population: a pilot study // Menopause.–2005.– Vol.12, № 5.– P. 623–629
13. Studd J., Panay N. Hormones and depression in women // Climacteric.–2004.– № 7.– Р. 344–347.