ПТСР: Отвести глаза от страха

От страха можно избавиться, если делать быстрые движения глазами из стороны в сторону. Этот метод действительно работает. Но вот почему? И нельзя ли это сделать как-то по-другому?

Как напуганный птенец, напротив психотерапевта сидит, нахохлившись, мальчик лет десяти. Со слезами на глазах он рассказывает на видеозаписи про то, как попал под машину. Когда он описывает, как приближается автомобиль, его лицо искажается, и он почти захлебывается словами. ''Остановились'', - говорит его психотерапевт Ad de Jong. – ''теперь следи за моими пальцами''. Примерно полминуты его рука перемещается на уровне глаз мальчика справа налево, туда – сюда, два раза в секунду. Через четверть часа и многочисленных движений пальцами настроение у мальчика немного получше. ''Я говорю машине ''стоп'', и она дает задний ход''. Этот хороший исход заменяет беспокоящее мальчика воспоминание, которое преследует его уже не один месяц. Сейчас он даже может смеяться. ''У Вас рука не онемела?'', - озорно спрашивает он своего терапевта.

Любопытная техника, которую применил de Jong, называется десенсибилизация и проработка информации с помощью движений глаз (англ. eye movement desensitisation and reprocessing – EDMR). Буквально это означает ''снижение чувствительности и проработка заново через движения глаз''. Человек вызывает все чувства и образы, приносящие с собой мучительные переживания, и тогда терапевт отвлекает внимание пациента двумя движущимися пальцами или же иным раздражителем. Новые аспекты воспоминания, которые ''всплывают'' потом, постигает та же участь. Через несколько сеансов терапии эмоциональная нагрузка исчезает – тает, как снег на солнце, и люди вновь получает доступ к позитивным мыслям о самих себе и о разных событиях.

С 2003 года EDMR является одним из двух рекомендованных психологических способов лечения в официальной инструкции по лечению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Люди, страдающие этим расстройством, мучаются от периодически наплывающих ярких воспоминаний пережитого травмирующего события. А так как тяжелые воспоминания сами могут стать причиной других жалоб, специалисты, использующие EDMR, экспериментируют с этой техникой при расстройствах пищевого поведения, хронической боли, личностных расстройствах и низкой самооценке.

Глаза клоуна

Пока непонятно, как так получается, что быстрые движения глазами могут вызывать изменения в воспоминаниях. Сторонники EDMR объявляют его революционным методом лечения, которое освобождает от необходимости длительной психотерапии. Но критики считают, что сторонники метода его переоценивают, и рассматривают EDMR лишь как одну из форм второго рекомендованного метода терапии ПТСР из той же инструкции, или воображаемой экспозиции (imaginary exposition).

Метод был случайно открыт американским психологом Francine Shapiro в 1987 году во время прогулки, когда оказалось, что ее неприятные детские воспоминания вдруг стали вполне ''сносными'', когда она быстро двигала глазами справа налево. Ветераны вьетнамской войны, испытывавшие к месту и не к месту наплывы ярких воспоминаний, освобождались от них, если следили за перемещающимся пальцем психолога. Так родился прорывной метод терапии. Shapiro разработала метод, создала институт EDMR с широкой программой обучения, и многие терапевты начали работать с этим методом.

De Jong – по первому образованию дантист, а потом психолог, и сейчас профессор по тревожным и поведенческим расстройствам в Академическом центре стоматологии Амстердама – был в 1992 году первым европейцем, приехавшим на учебу к Shapiro. Он искал хороший способ лечения для людей, которые панически боятся зубного врача. Пораженный быстрым и хорошим результатом, он внедрил новый метод в Нидерландах. На настоящий момент он обучил более 2.000 человек, и они являются зарегистрированными терапевтами, использующими метод EDMR.

То, что EDMR помогает при ПТСР, не вызывает никаких сомнений. Большие обзорные исследования показывают, что этот метод при ПТСР помогает так же хорошо, как воображаемая экспозиция, и лучше, чем, например, расслабляющие упражнения, гипнотерапия или многолетние разговоры с психологом. После 6-9 сеансов EDMR 5-8 из 10 пациентов уже не соответствуют критериям ПТСР. Терапевты также часто успешно используют EDMR при травмах и определенных фобиях у взрослых и детей, и применяют метод при других расстройствах, если в жалобах фигурирует травма, например, при фантомных болях, головных болях, расстройствах пищевого поведения и эпилепсии.

Психотерапевт Carlijn de Roos работает в Центре психотравмы для детей и подростков в Лейдене. В качестве эксперимента, она и ее коллеги провели терапию десяти человек, которые из-за несчастного случая или операции лишились ноги, и испытывали при этом фантомные боли (в отсутствующей конечности). Специалисты в работе с пациентами нацеливались на воспоминания, связанные с несчастным случаем или операцией, приведшей к ампутации, и на самой боли. ''Из 10 пациентов четверо избавились от боли, у 4-х боли уменьшились, и у 2-х не было улучшений. По истечении трех лет лишь у одного из 8 успешно пролеченных пациентов боли вновь усилились''.

''Но EDMR – это всегда только часть более обширной терапии'', - подчеркивает Roos. Она рада, что в последнее время они сотрудничают с университетами и клиниками. Такой контакт очень нужен. Потому что пока точно неизвестно, как это все работает. Некоторые указывают на связь с быстрыми движениями глаз во сне

(REM-sleep). REM-сон действительно очень важен с точки зрения укоренения эмоциональных воспоминаний.

Горизонтальные движения глазами также могут помочь в ''поднятии'' проблем из глубин памяти. Так, согласно данным последних британских исследований, люди, совершающие горизонтальные движения глазами после заслушивания длинного перечня слов, дают больше правильных ответов (вспоминают слов), чем испытуемые, совершавшие вертикальные движения глазами, или испытуемые, не совершавшие никаких движений глазами. Это свидетельствует о том, что горизонтальные движения глазами при EDMR ведут к ''высвобождению'' большего объема воспоминаний.

В то же время есть и другие исследования, которые указывают на действенность при EDMR вертикальных движений глазами, или же звука тиканья с правой или левой стороны наушника. Или же попеременного тиканья: то справа – то слева.

Рабочая память

Ученые ищут объяснения в теории рабочей (кратковременной) памяти. Отвлекающий стимул занимает в головном мозге часть ограниченной области рабочей памяти. Тогда ''поднятым'' из памяти неприятным воспоминаниям будет уделяться меньше внимания, и они будут в меньшей степени эмоционально ''заряженными''.

''Сторонники EDMR ее слишком переоценивают,'' - говорит профессор клинической психологии Alfred Lange (Амстердамский университет). По его мнению, EDMR - просто одна из форм второй рекомендованной терапии при ПТСР, форма воображаемой эскпозиции, часто используемой в когнитивной поведенческой терапии. При использовании этой техники пациент также вызывает у себя очень болезненные и травмирующие переживания, как будто бы он их заново переживает.

Воображаемая экспозиция – это, как и EDMR, способ краткого и эффективного лечения, говорит Lange. ''Это очень мощная техника''. Ее главное отличие от EDMR заключается в том, что при экспозиции (т.е. ситуации воздействия стимула, вызвавшего травму) эмоции повторного переживания травмирующего события должны быть максимально интенсивными, а при использовании EDMR терапевт именно отвлекает пациента. ''И все-таки это остается экспозицией''. Он нисколько не возражает против применения этого метода. ''Я даже хочу отметить, что эта техника имеет научное обоснование, потому что она включает в себя всевозможные элементы из когнитивной поведенческой терапии. Вызываются негативные, дисфункциональные мысли, и им бросается вызов. А потом отрабатываются позитивные мысли. Я возражаю только против того, что обязательными являются движения глаз''.

Гипервентиляция

Lange проводит параллель с терапией, которую он и его коллеги применяли раньше. ''Тогда мы считали, что приступы паники вызываются гипервентиляцией. Так что мы провоцировали приступ гипервентиляции и учили пациентов контролировать свое состояние через дыхание в пластиковый пакет. Таким образом им в руки давался инструмент для обеспечения физического контроля во время панической атаки. У этого способа терапии был огромный успех, и последовал вал публикаций''.

''Но ученые показали, что у людей, переживающих паническую атаку, вовсе не было гипервентиляции. Почва ушла у нас из-под ног. Продолжать ли рассказывать пациентам старую историю? Это заманчиво, потому что история хорошо работает, и даже понятно почему. Она в высшей степени суггестивна, она разъясняет людям причину их страдания и предлагает решение. Это великолепный способ формирования мотивации. Но это объяснение с гипервентиляцией было неверным, и оно не было необходимо для лечения. Больше мы его не используем''.

Lange также указывает на рыночные принципы организации EDMR, которыми Shapiro хочет, по крайней мере в США, защитить свои идеи и свой источник дохода.

С ним не согласна д-р Roos, которая является председателем общества EDMR в Нидерландах. На сайте общества сообщается, что чтобы стать EDMR-терапевтом (с правом практиковать EDMR в Европе) необходимо иметь регистрацию клинического психолога или психиатра. Базовый курс проходят с зарегистрированным тренером, и он продолжается 9 дней по несколько часов в день, и потом следующий курс – еще 9 дней по несколько часов в день. Помимо этого, какое-то время ''новичок'' работает под контролем (супервизия), чтобы убедиться в том, что он действительно освоил метод и может использовать его в практике. Стоимость учебного курса сопоставима со стоимостью других курсов для профессиональной аудитории.

Требования к учебе вполне обоснованны, считает Roos. Дело в том, что при сложной психической патологии – у депрессивных, суицидальных или психотических пациентов – EDMR- лечение не очень успешно. ''Ерунда,'' – возражает Lange. – ''Хороший психотерапевт знает базовые принципы, и может освоить технику вместе с протоколом по печатному руководству. Лучше время от времени проводить воркшопы (рабочие семинары), а обязательные курсы вовсе не нужны''.

И все-таки пока EDMR подчас производит революционный эффект. Что делает его таким особенным? Именно упомянутое отвлечение. ''Возможно, самое важное – в том, что не нужно держать пациента так долго в состоянии сверхтревоги и сверхстраха, '' – рассказывает Roos.

С этой точки зрения, EDMR лучше всего сравнить с резиновыми перчатками, как сказал в 2001 году психолог из Утрехта Marcel van den Hout. Для человека со страхом пауков резиновая перчатка может быть промежуточным шагом на пути к способности держать на ладони большого мохнатого тарантула. Защищенная экспозиция, так сказать. Воображаемая экспозиция в перчатках.

Выдержки из информации для клиентов

- Для кого предназначена EDMR?

Некоторые события могут оставлять глубокий след в жизни человека. Бóльшинство людей в своем темпе ''прорабатывают'' такие переживания, но у некоторых появляются жалобы на психическое состояние. Нередко люди жалуются на возвращение, ''всплывание'' воспоминаний о каком-то шокирующем событии, об устрашающих картинах и образах (повторное переживание, ''флэшбеки'') и ночные кошмары. Другие распространенные жалобы – это вздрагивание на неожиданный стимул и реакции избегания. Это чаще всего встречается при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР).

Хотя ПТСР и является основным показанием для использования EDMR, в последнее время этот метод используется при самых разнообразных психических расстройствах, сочетающихся с поведением избегания, с подавленным настроением и/ или чувством тревоги, стыда, горя, вины или гнева. Главное, что эти жалобы возникли вследствие одного или нескольких вредящих событий. Это события, которые оставили такой след в памяти, что человек от него до сих пор страдает. Примеры: эмоциональная запущенность, тяжелые переживания, связанные с медицинским вмешательством, события, связанные с работой, и прочие события, связанные с чувством стыда, ситуациями насмешек и преследования, или тяжелая потеря. Важнейшая задача EDMR-терапевта – помочь проработать эти воспоминания, с целью уменьшить жалобы или полностью от них избавиться.

- Помогает ли EDMR?

Результаты исследований показывают, что клиенты хорошо отвечают на эту терапию. EDMR – это форма краткосрочной терапии. Если речь идет о травме, обусловленной разовым тяжелым для человека событием, то нередко уже через несколько сеансов пациенты сами способны справиться со своими переживаниями.

- Какова процедура EDMR?

Терапевт попросит Вас подумать о том событии и воссоздать соответствующие образы, мысли и чувства. Сначала собирается больше информации о травмирующем переживании. Потом начинается процесс проработки. Терапевт попросит Вас вновь погрузиться в событие. Но теперь это будет делаться в сочетании с отвлекающим стимулом. Во многих случаях таким отвлекающим стимулом станет рука терапевта. Терапевт попросит Вас сосредоточить внимание на его руке, которая будет на расстоянии примерно 30 см от Вашего лица, и он будет двигать ей слева направо – туда-сюда. Это будет примерно 25 движений глазами. После каждой серии движений следует пауза (отдых).

Потом терапевт спросит клиента, какие мысли у него всплыли на поверхность. Процедура EDMR выносит поток мыслей и образов, а иногда также бывают чувства и физические ощущения. Часто бывают какие-то изменения. После нескольких серий движений глазами клиента просят сконцентрироваться на самом выраженном изменении, и далее следует новая серия движений.

- Какой эффект ожидается от терапии?

Серии движений глазами приведут к ослаблению интенсивности воспоминаний и потере эмоционального заряда этих воспоминаний. Человеку будет легче просто думать об этом событии.

- Есть ли у метода отрицательные стороны?

По окончании EDMR-сессии воздействие может все еще продолжаться, и это хорошо. Но в некоторых случаях у клиента может возникнуть ощущение, что он теряет контроль над собой, например, у него в памяти могут всплыть новые образы или чувства. Здесь следует знать, что эти образы и чувства, как правило, не сохраняются более трех дней. Потом обычно устанавливается новое равновесие. Клиенту можно порекомендовать вести дневник и записывать в нем, какие образы и воспоминания поднимаются из памяти. Эти вещи можно обсудить на следующей встрече с терапевтом.

По материалам:

De angst wegkijken. – NRC Handelsblad, 23.05.09, Sect. Wetenschap, p. 8-9.