Консультативная психиатрия: отрицание болезни

Некоторые онкологические пациенты относятся к своей болезни, как к гриппу, который вскоре пройдет. Даже на смертном одре. Отрицание болезни - явление достаточно обычное, и ничего страшного в этом нет, говорит психиатр Tineke Vos.

Некоторые онкологические пациенты не признают существование у себя болезни. Какой рак легких? Да нет, грипп, легкое недомогание, и никакой нужды идти к врачу нет. А когда онколог им говорит, что теперь уже нет необходимости обращаться за помощью к врачу общей практики, потому что тот уже не может им помочь, они, вернувшись домой, сообщают своим близким: ''Видите, мне уже не надо к врачу - со мной все в порядке''.

В менее экстремальных случаях раковые пациенты не хотят слышать и говорить о своей болезни, не хотят знать никакой информации о ней, и не хотят смотреть в глаза реальности.

Нет, это не ''фаза отрицания'' болезни, говорит психиатр-консультант больницы общего профиля в Гааге д-р Tineke Vos, завершившая исследование отрицания болезни у больных раком легких. Мысль о ''фазе отрицания'' – первое, что обычно приходит в голову. Многие люди считают, что отрицание является первой стадией проработки горя потери (в данном случае здоровья). Далее следуют гнев, ''торговля о здоровье'', подавленность, и, в конечном итоге, как своеобразный ''счастливый конец'' невзирая ни на что – принятие болезни. Но на самом деле, происходит все совсем не так.

Перечисленные знаменитые ''пять фаз'' сорок лет назад описала американский психиатр Элизабет Кюблер-Росс (Elisabeth Kübler-Ross). Позднее она написала, что имела в виду разнообразные реакции скорби, а не жесткую последовательность определенных фаз. Но их восприняли именно как последовательность. ''Поразительно, как мы застряли в этой теории фаз, - говорит Tineke Vos. ''Существует литература, которая опрокидывает эту теорию, но многие продолжают в нее верить. Когда люди слышат, что я занимаюсь исследованием отрицания, то первым делом вспоминают Кюблер-Росс. Но и мое исследование тоже показывает, что отрицание болезни – это не фаза. Отрицание – это очень устойчивый феномен''. И – хотя многие этого не знают – в нем нет ничего плохого.

Можно даже сделать более сильное заявление: пациенты с раком легких, которые в определенной степени отвергают факты или чувства, относящиеся к их болезни, чувствуют себя лучше. Как показало диссертационное исследование Vos, они чувствуют себя менее усталыми, они испытывают меньше болей, у них меньше выражены побочные эффекты от принимаемых лекарств, они менее тревожны и менее подавлены.

Vos выбрала для своего исследования пациентов с раком легких по ряду причин. ''Это болезнь с очень плохим прогнозом – 85% умирают в течение пяти лет после постановки диагноза, и очень мало исследований влияния психоцосиальных факторов при раке легких. Эта группа также несколько табуирована: многие считают, что они, глупцы, сами виноваты в своей болезни – незачем было курить. И я искала группу, в которой можно было бы сравнить мужчин и женщин – мужчины чаще отрицают болезнь – собственно, этого я и ожидала. Ну, и помимо этого, рак легких довольно распространен''.

Vos разработала специальный опросник, позволяющий измерить степень отрицания болезни. Естественно, в нем не было вопроса ''Отрицаете ли Вы наличие у Вас рака легких?''. Вместо этого она расспрашивала пациентов (несколько сотен пациентов в 2 больницах г. Гааги) об их болезни, о том, что они думают о болезни, о лечении, об их повседневной жизни и планах на будущее. Она сравнила ответы с медицинскими данными пульмонологов и затем с помощью двух коллег рассчитала ''индекс отрицания''. В течение периода 8 месяцев, при условии достаточно хорошего самочувствия, пациенты были проинтервьюированы максимум 4 раза.

После статистической обработки выделилось три группы, рассказывает Vos. Самая большая группа – почти 70% - практически не отрицали свою болезнь. ''Это люди, которые идут к врачу, выслушивают, что они больны раком, говорят об этом со своими родными и друзьями, лезут за информацией в Интернет и проходят терапию''. Далее следуют люди (почти 20%), которые уже держат свою болезнь на расстоянии и не хотят дополнительной информации. Остальные вначале переживают шок от неожиданности, но потом не хотят ни знать, ни думать о болезни. Люди из 2 и 3 групп чувствовали себя лучше других.

- Возможно, все наоборот: те, кто лучше себя чувствуют, думают, что они не так уж сильно больны?

Vos: ''Нет. Мы также смотрели на стадию болезни и уровень деятельности – это шкала от 0 до 4, которой пользуются пульмонологи. При 0 человек может еще все. Гулять, ходить за покупками, заниматься спортом. При 1 Вы уже ослаблены, и т.д. – до стадии 4, в которой Вы не покидаете постель. И этот показатель не связан со степенью отрицания. Т.е. даже очень больные люди все еще способны отрицать болезнь и говорить, что они хорошо себя чувствуют''.

- Вы не опрашивали пациентов, которые настолько сильно отрицают болезнь, что перестали ходить к врачу. Возможно, они чувствуют себя хуже?

Vos: ''Эта группа не позволяет себя опрашивать о болезни. Возможно, у них дела обстоят и хуже, но я ничего не могу об этом сказать по данным моего исследования. Но ведь можно посмотреть и по-другому: если рак легких является для них такой страшной угрозой, что они ничего не хотят об этом знать, то кто вправе решать, что это отрицание для них плохо?''

- Возможно, отрицание не так уж плохо, если излечение невозможно. Но если у Вас излечимый вариант, то, наверно, отрицание болезни ни к чему хорошему не приведет?

Vos: ''В крайних случаях, если человек отказывается от лечения, потому что не верит, что излечение возможно, такое отрицание, конечно, во вред пациенту. Но эта группа не попала в мое исследование. Я даю следующее определение отрицания: ''сознательное или бессознательное неприятие какой-то части или всего события с целью облегчения тревоги, страха или иных негативных эмоций''. Если у Вас излечимая форма рака, то Вы можете отрицать плохую новость (то, что у Вас рак) и не отрицать хорошую (что Вы можете выздороветь). Люди часто используют эвфемизм ''это опухоль, но она хорошо лечится''.

- Из Вашего исследования следует, что мужчины отрицают болезнь чаще. Другие исследования показывают, что женщины больше на болезни фиксируются и ''крутят ее в голове''. Можно ли рассматривать это прокручивание в голове как ''отсутствие отрицания'', и, соответственно, отрицание может быть на пользу, потому что человек не забивает себе болезнью голову?

Vos: ''Согласна. Люди, которые, услышав о том, что у них рак, неделями сидят в Интернете в поисках информации, загружают себя болезнью. Они ей заняты постоянно и не могут ее отодвинуть в сторону''.

Различия между мужчинами и женщинами видны, в том числе при посещении на дому. Так, я интервьюировала одного мужчину, о котором я знала, что у него метастазы в спинном мозге, и он проходил облучение, но он мне сказал: ''У меня все хорошо. Я каждый день езжу на гольф. Есть небольшая боль, но она мне не очень мешает''. Когда я уходила, его жена мне в дверях сказала: ''Да, он действительно ездит на гольф, но там он только пьет кофе, так как ничего другого он не может. Может быть, Вы поговорите с ним еще раз?''. Некоторые жены пациентов звонили мне до интервью и просили не говорить их мужьям, что те не очень хорошо выглядят.

Была также одна женщина, муж которой лежал при смерти, а сын-подросток рвался на танцы. Эта женщина была в отчаянии, она говорила: ''Я хочу, чтобы он [сын] выплеснул свои эмоции! Ну, а если сам подросток этого не хочет? Почему ты при тяжелом событии в жизни должен реагировать именно так, как того ожидают другие?

- Конечно, люди думают, что близкому человеку тяжело, но он этого не показывает

Vos: ''И что из этого?''

- Та женщина, которая разговаривала с Вами в дверях, просто хотела помочь своему мужу.

Vos: ''И она считает, что ему будет лучше, если он будет говорить: ''да, я испытываю сильные боли, я еле хожу, дела мои плохи''. Это она так считает.

''Знаете, это классическая картинка взаимоотношений между мужем и женой. Жена хочет поговорить, а мужчина – нет. Это можно прочесть в любой газете. Это почти клише''.

- То есть к концу жизни может еще возникнуть и супружеский кризис?

Vos: ''Да. Для партнера и близких пациента иногда оказывается невыносимо, что они не могут управлять ситуацией и не могут отпустить ее''.

- Как разрешить ситуацию?

Vos: ''Это я не исследовала. Но я думаю, что необходимо больше поддержки и внимания семье пациента, отрицающего болезнь, возможно, со стороны домашнего врача. Такую ситуацию надо лучше распознавать и относиться к ней уважительно. Один из участников моего исследования, уже умирая, говорил мне: ''Доктор, у меня все очень хорошо, через месяц я пойду на рыбалку с друзьями''. Выйдя из комнаты пациента, я спросила его жену, как у нее дела. Она сказала: ''Знаете, он всегда был таким. Мы только раз – где-то две недели назад – 45 минут смогли поговорить об организации его похорон. Но его так устраивает''. На мой взгляд, это очень хорошее и уважительное отношение супруги к отрицанию болезни мужем.

- Как себя вести лечащему врачу с пациентом, отрицающим болезнь? Врач обязан дать пациенту информацию о болезни и лечении.

Vos: ''В соответствии с законом, каждый врач действительно обязан сообщить пациенту его диагноз. Но далее очень важно, чтобы врач наблюдал за реакцией пациента. Если пациент закрывается напрочь, а врач начинает ему рассказывать про план лечения и про химиотерапию, то вполне вероятно, что пациент его не слушает. Тогда Вы, как врач должны отреагировать на чувства пациента: я вижу, что это для Вас тяжелый шок, и в связи с этим хочу Вас спросить: Вы хотите выслушать дальнейшую информацию сейчас или мы вернемся к ней позже. Может, Вы хотите выпить кофе? Будучи лечащим врачом, Вы также должны задавать себе вопрос: что мне следует сказать конкретному пациенту о его болезни? Один мужчина пришел ко мне за день до операции и сказал: ''Я из породы страусов, которые прячут голову в песок, поэтому не могли бы Вы попросить хирурга, чтобы он перед операцией не рассказывал мне, что он собирается делать?''

- Но ведь врач обязан это сделать?

Vos: ''Если пациент убежден в том, что он не хочет об этом знать… В конце концов, врач может сказать: ''Закон обязывает меня объяснить Вам, что я собираюсь сделать, но если Вы не хотите этого знать, то, если не возражаете, подпишите Ваш отказ от информации в истории болезни''.

- Испытывают ли врачи трудности с подобной коммуникацией?

Vos: ''Этот вопрос мне задавали и на защите диссертации, и ожидалось, что я отвечу, что трудности есть. Однозначно ответить было бы неправильно. Существуют огромные различия между разными врачами, но всегда есть возможность для совершенствования.

В ходе базовой медицинской подготовки сейчас уделяется много внимания коммуникации. А потом, когда бывший студент становится ассистентом, он делает все точно так, как его супервайзер. Я лично думаю, что не надо так загружать коммуникацией на ранних стадиях обучения – сначала надо освоить ремесло. И я думаю, что новое поколение врачей более открыто к коммуникации. Еще 50 лет назад врачи придерживались патриархальной позиции и не говорили своим пациентам, что у них рак. Тогда это называли ''серьезным заболеванием'' или ''воспалением'' – такова была культура того времени. Сейчас пришло время открытости. Культура изменилась''.

По материалам:

Moed uit negeren. – NRC Handelsblad, 28.02.10, Sect. Wetenshap, p. 4-5.