В декабре 2010 в Эде состоялся учебный симпозиум для специалистов по деперсонализации. Своими впечатлениями делится психиатр Неллеке Николаи.

Деперсонализация – далеко не новое понятие в психиатрии: ей активно занимались в 70-е годы прошлого века. Помнится, мой учитель проф. Ladée в свое время защитил диссертацию по этой теме, и меня приучили расспрашивать всех моих пациентов о признаках деперсонализации. Дело в том, что деперсонализация относится к категории жалоб, о которых пациенты редко сообщают спонтанно. Это сугубо субъективное переживание, часто выражаемое с помощью метафор и сравнений: ''я вижу все как будто через стекло'', ''я вижу себя как будто во сне'', ''такое ощущение, как будто мое тело мне не принадлежит''.

Этот симптом присутствует во многих психиатрических синдромах – от депрессии до паники и психозов. Хорошо известен эффект деперсонализации при приеме таких наркотических веществ, как кетамин, тетрагидроканнабинол и ЛСД, но деперсонализация в то же время является абсолютно нормальным явлением для фазных переходов, например, пубертата, послеродового периода, состояния после гриппа, стресса и усталости. Чаще всего деперсонализация носит преходящий характер. Она также является основным симптомом после психологической травмы и в таких случаях скрывается за термином ''перитравматическая диссоциация''.

Крайне редко пациенты продолжают жаловаться именно на деперсонализацию, когда она становится ''хроническим деперсонализационным расстройством'', как оно обозначено в категории диссоциативных расстройств в DSM. Эта формулировка востребована крайне редко. И, как показывает учебная конференция, совершенно незаслуженно.

Гвардия не сдается

По мере того, как психиатрия все больше концентрируется в последнее время на расстройствах, которые лучше поддаются объективизации, в частности, депрессии и тревоге, из нее исчезают понятия и термины, которые связаны, прежде всего, с субъективными чувствами и ощущениями. К счастью, в мире есть три места, которые ''держат оборону'' в отношении данного симптома: это Daphne Simeon и ее сотрудники в Нью-Йорке, Mauricio Sierra в Лондоне и Matthias Michal в Майнце. Эти ученые объединили свои усилия и совместно исследовали большую группу пациентов с деперсонализационными расстройствами, и в результате, к деперсонализации было привлечено внимание специалистов, которого она, безусловно, заслуживает.

В 2009 году психиатр и руководитель отд. деперсонализации Института психиатрии в Лондоне Mauricio Sierra опубликовал монографию ''Деперсонализация: новый взгляд на забытый синдром'' (ориг. на англ. Depersonalisation: a new look at a neglected syndrome; Cambridge). Итогом нового звучания темы деперсонализации стал симпозиум, организованный проф. Michiel Hengeveld (Роттердамский университет) и привлекший 320 участников. Итак, тема вновь зазвучала - впервые за последние 40 лет.

Во вступительной лекции Hengeveld рассмотрел историю развития понятия деперсонализации. Потом выступал сам Sierra – по вопросам распространенности и диагностики. Он подчеркнул, что синдром хронической деперсонализации не столь редок, как кажется: его распространенность составляет 0,8-2%, т.е. 1-2 человека на 100 в общей популяции. Как показывает опыт, говорит Sierra, синдром хронической деперсонализации часто оказывается нераспознанным, и соответствующий диагноз не выставляется; между первым обращением за помощью и постановкой диагноза нередко проходит минимум десять лет. Очень характерно, что пациенты в таких случаях жалуются на чувство пустоты, глухоты, отчуждения, ''как будто умер'', но при этом, в отличие от апатии и депрессии, у них сохраняется живая и яркая эмоциональная экспрессия. Это расстройство начинается рано, нередко до достижения 16 лет, и чем раньше оно начинается, тем тяжелее течение. Есть и главный пусковой фактор: чувство присутствия угрозы и невозможность управлять ситуацией, т.е. что-то сделать или предпринять, чтобы ее изменить – классический ''капкан''. Помимо этого, в исследованной группе 90% в прошлом страдали от эмоциональной запущенности и были вынуждены взять на себя функции родителя по отношению к младшим братьям и сестрам, от чего страдало их собственное развитие; росли в неполных семьях из-за развода родителей, и почти у всех из них постоянно присутствовали признаки избегающего поведения.

Следствие ''плохого захода''

После Sierra выступал психиатр из Центра расстройств настроения Университета Маастрихта Frenk Peters. Он рассказывал о наркотиках и деперсонализации, и, прежде всего, об эффекте тетрагридроканнабинола (THC) – активного вещества в каннабисе. THC производит сильное деперсонализационное действие. В преморбиде потребители конопли нередко оказываются неудачливыми, неуверенными в себе и тревожными молодыми людьми, у которых после курения ''травы'' отмечается ''плохой заход'' и появляется чувство отчужденности. После первого периода деперсонализации, такая реакция быстро закрепляется: любое чувство нереальности, даже любая ассоциация с ситуацией, в которой это чувство появляется, вызывает страх и тревогу, а страх, в свою очередь, усиливает чувство отчужденности. Peters также отметил деперсонализационный эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Что касается лечения этих состояний, то здесь возможности очень ограничены.

Далее последовало впечатляющее выступление психиатра и психотерапевта Matthias Michal (отд. психосоматической медицины и психотерапии Медицинского центра Университета в Майнце, Германия). Он говорил о деперсонализации как симптоме – при стрессе, социальной тревоге, панике, обсессивно-компульсивных расстройствах и ПТСР. Он называл деперсонализацию и дереализацию диссоциацией, не разъяснив при этом, что деперсонализация действительно является формой диссоциации, но диссоциация – понятие более объемное. При диссоциации в широком смысле слова отмечаются также сужение сознания или понижение его уровня, амнезия и диссоциация идентичности (личности).

Он также сказал, что диссоциация не является противопоказанием для применения экспозиции. Это вызвало вопросы в аудитории, в т.ч. потому что создалось впечатление, что характер и тяжесть диссоциации не принимались во внимание. Michal представил метод лечения – это была когнитивно-поведенческая терапия. Чувство нереальности вызывает ассоциации катастрофы: я схожу с ума, я становлюсь невидимым, я теряю контроль над ситуацией. Важными элементами терапии являются также мониторинг (когда это чувство появляется, его интенсивность, в каких обстоятельствах, и что предшествует его появлению), отвлечение от склонности к чрезмерному наблюдению за собой и психообразование.

Он также рассказал о терапевтических возможностях интегрированной психодинамической модели: аффективно-фобической модели McCullough. Главным в ней является постепенное прекращение избегания эмоций. Это делается через глубокое и обстоятельное исследование пусковых факторов, постепенный – шаг за шагом – мониторинг телесных сенсаций в рамках терапевтических связей. Так, например, если кто-то рассказывает, что чувствует себя ''вне реальности'', то вы задаете вопрос: ''Каково Вам чувствовать себя сейчас столь бесплотным (бесчувственным)?''. Если вам отвечают: ''Мерзко, постыдно или глупо'', то у вас уже есть точка приложения: ''Как Вы это чувствуете и где Вы это ощущаете в своем теле'', которое подводит вас к эмоции, которой следует избежать. Michal подчеркивает важную роль эмпатии и признания личности пациента.

Лекарства или психотерапия

Завершил учебный день Sierra – презентацией о нейробиологии и фармакотерапии. Нейробиологические исследования показывают, что при деперсонализации снижается уровень всех эмоциональных реакций, даже отвращения и страха. Кроме того, исследования с применением сканирования головного мозга указывают на повышенную активность префронтальной коры. Как уже было сказано, от СИОЗС мало толку, а антипсихотики применять просто бессмысленно. А вот что действительно помогает – и об этом говорил и Peters, - так это добавление к СИОЗС ламотриджина. Можно также добавить к СИОЗС клоназепам, но это может дать манию. Дозу ламотриджина надо наращивать постепенно, малыми шагами, начиная с 25 мг и доводя до 400 мг.

По дороге на станцию я услышала разговор двух коллег, обсуждавших последнюю презентацию. Хотя Sierra и сказал, что психотерапия разобьет фармакотерапию на всех фронтах, в современной психиатрии пока, к сожалению, обратная картина. Психотерапия – дело сложное и требует обдумывания и участия обеих сторон. Она стоит дороже и более затратна по времени. Конечно, куда легче попробовать дать лекарства, даже если они помогают хуже, чем психотерапия?

По материалам:

Nicolai N. Depersonalisatie. – MGv, 2011, No. 3, p. 167-169.