Побочные эффекты психотерапии

В ноябре 2008 в Хаутоне прошла учебная конференция для специалистов на тему ''Побочные эффекты психотерапии или обратная сторона эффективности''. Своими впечатлениями об ''учебном дне'' делится психотерапевт Ханнеке Бот.

''Объявление о проведении этого учебного дня было очень многообещающим. Я цитирую с текста объявления: ''Если психотерапия в человеческом понимании достигла взрослого возраста и если ее, как минимум, можно сравнить с фармакотерапией, то ей следует быть готовой к тому, что кто-то начнет внимательно рассматривать ее обратную сторону – как это происходит с медикаментозным лечением. Ибо не существует лечения без побочных эффектов, и нет оснований не применять это правило к психотерапии''. Исходя, в том числе, из этого, я ожидала от этого дня не гладких презентаций об успехах новых методов психотерапии, а нюансированных идей о нежелательных вещах, связанных с психотерапией.

День начался с краткого вступительного слова председателя этого учебного дня проф. F.Koerselman (Утрехтский университет). Он признал, что пока еще мало известно о побочных эффектах психотерапии, и уже это - хорошая причина, чтобы обсудить эту тему. То, что психотерапия осмеливается обратить свой взор на побочные эффекты, он расценивает как признак ее эмансипации. Затем последовало выступление проф. W. Vandereycken из Левенского университета (Бельгия). Он рассказал, как 25 лет назад направил в Британский психиатрический журнал (British Journal of Psychiatry) статью, в которой описывал свой опыт в связи с тем, что у изначально успешно вылеченных пациентов с анорексией впоследствии часто возникала булимия, и он расценивал это как ятрогенный эффект. Он давал понять в своей публикации, что лучшим лекарством против фантазий о спасении ближнего является хорошее катамнестическое исследование. Журнал отказался напечатать статью, потому что не захотел отягощать коллег-психотерапевтов чувством вины. Двадцать пять лет назад вопрос о побочных эффектах фактически ставить было нельзя.

Далее Vandereycken отметил, что коль скоро мы утверждаем, что психотерапия производит благоприятные эффекты, следует принять и то, что возможны и неблагоприятные эффекты. Общими недостатками психотерапии является, например, вызываемая ей зависимость; злоупотребление ей, например, с целью получения пособия по болезни; возможное навешивание негативных ярлыков – ''ты болен, ослаблен, у тебя расстройство или дефект, иначе тебе это было бы ни к чему''. К побочным эффектам также можно отнести принятие пациентом норм и ценностей терапевта, что может привести к его отчуждению от собственной среды.

Вторичная выгода

Помимо этого, есть и ряд практических последствий: она требует много времени (и, соответственно, денежных средств), которые по этой причине нельзя потратить на что-то другое. Vandereycken называет и более специфические побочные эффекты: возможное недовольство партнера пациента, который легко чувствует себя исключенным из ситуации, и у него могут возникнуть недоверие и ревность. К тому же, лучшее понимание собственного функционирования не всегда ведет только к позитивному развитию. Оно может породить и сомнения в себе, а также вызвать настолько сильное понимание всех чувств, что результатом будет снижение эмоциональной доступности пациента. Помимо этого, психотерапия предлагает суррогатный контакт, а это может привести к тому, что пациент в реальности откажется от других контактов или не будет испытывать потребности в них. Психотерапия может оказаться бегством от ответственности (я болен, так что не обижайтесь на мое поведение). То есть, то, что в целом считается вторичной выгодой, может рассматриваться как побочный эффект лечения.

Изменения в профессиональном функционировании пациента и его взаимоотношениях с другими влияют на окружение пациента – и это тоже можно рассматривать как побочный эффект психотерапии. Vandereycken назвал побочным эффектом и явное отчуждение: терапевт и клиент, как двое потерпевших кораблекрушение, выброшенных на необитаемый остров, на котором они, вдалеке от лукавого внешнего мира, могут сформировать собственную реальность. Впрочем, он также назвал побочным эффектом саму специальность психотерапевта: среди психотерапевтов отмечается высокий риск суицида, а так же опасность отчуждения. Психотерапевты также нередко замечают, что окружение реагирует на них определенным образом: люди, например, считают, что психотерапевт может читать мысли других, и это тоже можно назвать побочным эффектом специальности психотерапевта.

Лучшее понимание природы и механизмов подобных побочных эффектов позволило бы улучшить информирование потенциальных клиентов (и терапевтов) о том, что их ожидает. Vandereycken также предложил ввести в психотерапии информированное согласие в виде письменного приложения. Мнения аудитории по этому вопросу разделились. Было сказано, что в соматической медицине к информированному согласию относятся не очень серьезно, так почему у нас должно быть иначе? Но, прежде всего, не нашла поддержки идея письменной информации – аудитория сочла, что устная просветительская беседа лучше.

Затраты и прибыль

По сути, последующие выступления ничего не добавили к обсуждаемой теме. Выступающим оказалось трудно говорить на тему побочных эффектов – они все время переключались на результаты достигнутого эффекта терапии, в которых материалов по побочным эффектам не было. Возможно, психотерапевты в последние годы были слишком заняты борьбой за содержательную сторону специальности. При этом акцент делался на позитивных сторонах терапии. Помнится, не так давно R. Verheul - который выступал и в этот день – рассказывал слушателям подобного же семинара, что психотерапия фактически ничего не стоит, т.к. полученная выгода, повышенная продуктивность труда и т.д. выше затрат.

Презентация A. van Reekum (психиатр, психотерапевт, рук. мед. объединения Алтрехт) о ''побочных эффектах психоаналитической психотерапии – обратная сторона отношений'' скорее разочаровала. Автор в первую очередь говорила об отсутствии систематических научных исследований в данной области. Это обусловлено тем, что исследования терапии ориентированы в первую очередь на положительные эффекты лечения; трудно установить, что есть побочный эффект и чьи мнения мы должны слушать, а пациенты не склонны об этом говорить. Ее попытка дать дефиницию не очень удалась. Ее список ''побочных эффектов'' выглядит следующим образом: отсутствие эффекта, отрицательный эффект, ухудшение, негативный терапевтический эффект, ятрогенный эффект и ''увлеченность'' терапевтом. Интересно, что в побочные эффекты попало ''отсутствие эффекта''.

Некомпетентный терапевт

Я ожидала, что van Reekum, впрочем, как и другие выступающие, попытаются описать, где концепция побочных эффектов расходится, а где – совпадает с вышеупомянутыми понятиями. Помимо этого, имело бы смысл выделить отдельно негативные эффекты вследствие плохо выполненной терапии из-за некомпетентности терапевта. Но этого не произошло. Но это не мешало van Reekum менять на экране различные перечни: факторов, которые могут указывать на частоту появления побочных эффектов; самих побочных эффектов (в этом списке: выпадение из терапии, несоблюдение терапевтического режима, отсутствие эффекта, усиление симптомов); прогностических факторов, какие пациенты составляют группу риска и т.д. Уже все смешалось: сначала ''отсутствие эффекта'' попало в побочные эффекты, потом оказалось, что это результат побочного эффекта. При этом никакой ясности в определение побочных эффектов внесено не было.

Следующим выступал проф. S.Visser, из Амстердама. Он говорил о побочных эффектах поведенческой терапии. В частности, он упомянул следующие: психотическую декомпенсацию, повышенный риск суицида, вторичную выгоду от болезни; психотерапию как самооправдание – ''чего я только ни делал – и ничто не помогает'', протопрофессионализацию и патологизацию нормальных человеческих проблем. На этом разговор о побочных эффектах закончился. Но он уделил внимание экспериментам и методам, к которым поведенческая терапия прибегала в прошлом – они часто заставляли людей и животных страдать. В целом он назвал поведенческую терапию ''наказательной'' терапией. Эта терапия нелегка и для самого терапевта – требуется предварительная работа по подготовке очередного сеанса и готовность пережить негативный опыт при использовании методов экспозиции. Говоря о когнитивной поведенческой терапии, S.Visser упомянул для нее такие побочные эффекты, как появление у клиента негативного образа самого себя и возникновение зависимости к ''мастеру''.

Следующая лекция - проф. R. Verheul (специализируется по личностным расстройствам, Амстердам) - была заявлена о побочных эффектах системной терапии, но автор сосредоточился на теме группового лечения пациентов с личностными проблемами. Аудитория ответила замечаниями и сама назвала ряд проблем системной терапии, которые могут попасть под определение побочных эффектов. В частности, системная терапия дает возможность партнерам - с санкции терапевта - говорить друг другу самые неприятные вещи; и еще: дети, приведенные на системную терапию, могут услышать в ее ходе вещи, для которых они еще недостаточно созрели, и при этом не обеспечивается отслеживание негативного эффекта и оказание им необходимой помощи. Автор, со своей стороны, симпровизировал на тему побочных эффектов групповой терапии: здесь существует возможность превращения лечения в некое сектанство – когда лидер группы по много лет продолжает организовывать встречи группы, и при этом изолирует себя от других.

Последняя лекция проф. F.Koerselman была посвящена учебной психотерапии (в ходе подготовки специалиста). С его точки зрения, это не очень помогает. Так, психоаналитики, у которых самый продолжительный период учебной психотерапии, как известно, хуже всех ладят друг с другом. С его точки зрения, лучше увеличить количество часов с супервизией, а также направление к внешнему супервизору для более направленного сопровождения.

И, наконец: побочные эффекты психотерапии

Думаю, что содержательную сторону этого учебного дня можно было заметно улучшить, если бы изначально была попытка дать дефиницию побочных эффектов. Например: ''побочные эффект есть ненамеренный эффект, положительный или отрицательный, который неразрывно связан с методом и содержанием лечения, но проявляется не у каждого пациента. Побочные эффекты касаются не только самих пациентов - они могут распространяться на непосредственное окружение пациента или общество. Таким образом, неприятные переживания, являющиеся следствием явных ошибок терапевта, побочным эффектом не являются; в таких случаях это профессиональные ошибки. Сексуальные злоупотребления со стороны терапевта побочным эффектом не являются. В то же время можно отнести к побочным эффектам ревность партнера пациента из-за привилегированных отношений пациента с его терапевтом. ''Отсутствие эффекта'' побочным эффектом не является: если у меня болит голова, а таблетка аспирина при этом не помогает, то я же не говорю, что продолжение моей головной боли является побочным эффектом аспирина. Что касается остальных упомянутых понятий, то это дело дальнейших исследований.

По материалам:

Bot H. Bijwerkingen van psychotherapie. – MGv, 2009, No. 4, p. 310-314.