Роль социального контекста в развитии психоза

В семьях мигрантов вероятность шизофрении и других психотических расстройств выше, чем у ''коренных'' жителей. В частности, она выше для мигрантов, проживающих в районах с небольшим количеством соотечественников в их окружении.

Об этом свидетельствуют результаты диссертационного исследования Wim Veling. Какова роль дискриминации и прочих социальных факторов в развитии шизофрении?

Согласно результатам исследования Veling, вероятность развития шизофрении в семьях мигрантов выше в ''белых'' районах проживания. ''Там, где проживает много людей одной этнической группы, вероятность развития не выше, чем в основной популяции. Это поразительно, потому что районы, в которых проживает много семей мигрантов – это обычно районы с людьми с низким социально-экономическим статусом. Для большинства расстройств, в том числе для психозов, низкий социально-экономический статус является фактором риска. В данном случае очевидно воздействие других факторов''.

Исследование Veling основывается на предшествующих исследованиях проф. Jim van Os и д-ра Jean Paul Selten, опубликованных в журнале American Journal of Psychiatry.

Исследования о связи этнической принадлежности с вероятностью развития шизофрении ведутся и в Англии. Как показывают данные самых разных исследований, в первом, а особенно втором поколении мигрантов вероятность шизофрении и иных психотических расстройств в 2-4 раза выше, чем в основной популяции. Причем этот фактор риска не зависит от иных известных факторов риска, например, повышенной распространенности расстройства в стране происхождения мигрантов, употребления каннабиса, или проблем в течение родов. Окончательного объяснения явления до сих пор не найдено. Но ясно, что наибольшему риску в Нидерландах подвергаются люди с темным цветом кожи из Карибского региона и лица марокканского происхождения.

Дискриминация

Психиатр Veling изучал причины повышенной распространенности психозов среди лиц ''некоренного'' происхождения по трем взаимодополняющим факторам: дискриминации, социальной спаянности и уязвимой фазе развития идентичности. Возможная роль дискриминации уже заявлена в одном из исследований ученых из Гааги. В их исследовании степень переживания дискриминации в различных группах коррелирует со сравнительным риском психоза. Самыми дискриминируемыми в Нидерландах себя ощущают марокканцы, а за ними следуют лица суринамского происхождения и уроженцы Антильских островов. Турецкое меньшинство считает себя наименее дискриминируемым. Это точно соотносится с распространенностью психотических расстройств в этих группах. По данным исследований, распространенность психотических расстройств выше всего среди пациентов марокканского происхождения, далее следуют пациенты из Карибского региона, а потом уже пациенты турецкого происхождения.

Veling: ''Наши данные о дискриминации взяты из популяционного исследования, т.е. связаны с уровнем всей группы. В моей диссертации я также даю данные на индивидуальном уровне пациентов с первым психозом из семей мигрантов, а также их близких. Не буду углубляться в тему, но связь между шизофренией и дискриминацией действительно сложна. Дело в том, что ощущение дискриминации отдельными индивидами – это нечто иное, чем дискриминация, ощущаемая группой. Нужны дополнительные исследования для изучения различных аспектов дискриминации, а также роли социального и культурного контекста.

Социальная спаянность может обеспечивать защиту индивида. Так, тот, кто в повседневной жизни является частью бОльшей группы, получает также бОльшую поддержку. Т.е. они по причине социального подкрепления лучше выдерживают удары окружающей действительности. Эту гипотезу отчасти подтверждают результаты экспериментальных исследований на крысах, у которых ''социальная неудача'' (social defeat) вызывала изменения в дофаминовой системе, сопоставимые с изменениями, отмечаемыми у пациентов, страдающих шизофренией

Формирование идентичности

''Шизофрения в значительной степени определяется наследственной предрасположенностью и факторами ''ранней среды''. Почему первый психоз возникает чаще всего в возрасте от 18 до 25 лет? Согласно психологическим теориям, это фаза, в которой молодой человек сталкивается с важным выбором в жизни. Это возраст, когда он ''становится кем-то''. Для детей мигрантов это оказывается труднее. Им приходится выбирать между двумя мирами. И еще сложнее, если там, где ты живешь, ты – единственный с такой проблемой. Ситуацию усугубляет дискриминация, социальное исключение и отсутствие позитивных примеров. Мне кажется, это интересная теория, которая абсолютно релевантна для лиц с высоким риском психотических расстройств. Эта фаза формирования идентичности представляется уязвимым периодом для лиц со склонностью к психозам''

Больше психозов среди мигрантов, проживающих в ''белых'' районах

Исследование ''этнической плотности'' как фактора риска проводилось в Гааге. В течение семи лет регистрировались все новые случаи психозов. В целом, это были 226 ''коренных'' нидерландцев и 240 лиц из семей мигрантов. Впоследствии, на основании данных муниципальной администрации были определены показатели сравнительной распространенности данных расстройств. В качестве мигрантов фигурировали лица, рожденные за пределами Нидерландов. Регистрировалась также страна, в которой родились родители пациента. Таким образом были выделены два района с высокой плотностью мигрантов (3/4 жителей района). Данные по этим районам сравнили с данными по другим районам, где плотность мигрантов была намного ниже. Сравнительная распространенность психотических расстройств в районах с высокой плотностью мигрантов оказалась на уровне 1,25, по сравнению с районами, где мигранты составляли меньшинство, по сравнению с ''коренным'' населением, где этот показатель достигал 2,36. (Источник: American Journal of Psychiatry, 2008, Vol. 168, p.66-73). Исследование Veling о дискриминации опубликовано в International Journal of Epidemiology, 2007, Vol. 36, p. 761-768.

Меры

Работа Veling привлекла большое внимание средств массовой информации. Основной вопрос, конечно, заключался в том, не подкладывают ли результаты исследования бомбу под существующую политику интеграции. ''Нет, я против формирования гетто. Это очень поверхностное решение. Важно понять, почему в первом и втором поколениях мигрантов так повышен риск шизофрении. А потом мы можем подумать о надлежащих интервенциях. Если действительно важным фактором является дискриминация, то это серьезный аргумент в политике против дискриминации. Следовало бы также посмотреть, как повысить устойчивость этой группы через стимулирование (этнической) социальной сплоченности и формирование идентичности. Как с точки зрения прогноза, так и с точки зрения лечения пациентов, уже перенесших психоз. Вполне возможно, что факторы риска, провоцирующие первый психоз, также играют роль в наступлении рецидива.

По материалам:

Sociale context beinvloedt kans op psychose. – De Psychiater, 2008, Vol. 15, No. 2, p. 12-13

Информация в тему:

- De Volkskrant, 03.07.08 (Нидерланды)

Psychokliniek voor jonge allochtoon / Психиатрическая клиника для детей-выходцев из других культур

В Гааге открылась первая в Европе психиатрическая клиника для детей из семей, не относящихся к 'коренным' голландским. Цель: улучшить лечение детей с жалобами психического характера. По существующим оценкам, психические проблемы отмечаются у 12% детей из семей мигрантов. Эти семьи труднее обращаются за помощью в регулярную сеть. Так, многим семьям турецкого происхождения мешает это сделать чувство стыда или неуверенность. Марокканские же матери нередко убеждены в том, что их ребенок ''одержим джинном''. ''Я им не возражаю, - говорит руководитель центра (сам турецкого происхождения), - просто говорю, что лечение нужно, чтобы ребенок выздоровел. Джинн нападает только на слабых, а если ребенок будет сильным, то он будет защищен от джинна''. Доступность помощи также повышается, если медработники знают язык и культурные традиции и верования своих клиентов, считает специалист в области транскультуральной психиатрии Hans Rohlof. ''Это хорошо, что создан такой центр, но подобные знания необходимы во всех больших городах страны. Проблема в том, что не хватает медработников- выходцев из иных этнических культур''. В порядке эксперимента центр работает уже несколько месяцев. Его деятельность обеспечивает 15 медработников. За время работы оказана лечебная помощь 150 детям в возрасте от 3 до 23 лет. При этом предположительно их проблемы связаны с тем, что они растут в смешанной культурной среде. Чаше всего у них отмечается тревожные расстройства, перепады настроения, психические травмы, СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) и депрессии. Но приходят и дети с проблемами воспитания. ''Мы пытаемся закрыть разрыв между двумя культурами. Отец-турок не знает, что происходит на улице или в школе. Он боится внешнего мира и поэтому устанавливает дома очень жесткую дисциплину. Мы пытаемся вытащить эту тревогу на уровень разговора и снять его неуверенность. В традиционной нидерландской сети помощи с таким отцом говорили бы о его авторитарном поведении, и таким образом лишь бы усилили неуверенность в себе у человека, не являющегося 'коренным' жителем. А в системе психического здоровья самое главное – отношения доверия между врачом и клиентом''.